Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона при заболеваниях центральной нервной системы

Медицинский университет, Донецк

В начало...

Синдром неадекватной секреции аргининвазопрессина, чаще называемый синдромом НСАДГ, определяется [34] как неполное подавление секреции аргининвазопрессина при гипоосмолярности плазмы и отсутствии гиповолемии. Обычно он сопровождается гипонатриемией и неадекватно выраженным повышением осмолярности мочи и концентрации в ней натрия.

Впервые синдром НСАДГ был описан W. Schwartz и соавт. в 1957 г. [40]. У 2 больных раком легкого, у которых гипонатриемия сочеталась с продолжительной потерей натрия с мочой. Авторы связали данное состояние с опухолью легкого, что в последующем было подтверждено многочисленными наблюдениями [1, 9, 41, 45]. Позднее этот синдром был описан и при других заболеваниях, в том числе у больных с патологией ЦНС, а также при лечении некоторыми лекарственными препаратами [2, 19, 38, 42, 45].

G. Robertson [34] сформулировал 4 возможных причины неадекватной секреции аргининвазопрессина у больных с синдромом НСАДГ: 1) нарушение механизмов осморецепторного контроля; 2) изменение чувствительности гипоталамических рецепторов (центральных механизмов регулирования осмотического равновесия); 3) нарушения механизмов обратной связи при сохраненной осморегуляторной функции, что обусловливает непрекращающуюся секрецию аргининвазопрессина; 4) повышение чувствительности тубулярного аппарата почек к низким концентрациям циркулирующего аргининвазопрессина [8, 34, 35].

Синдром НСАДГ, встречающийся приблизительно у 1/3больных с воспалительными, объемными и сосудистыми заболеваниями головного мозга [29], скорее всего вызван не одной, а одновременно несколькими причинами. M. Cotton и соавт. [3] считают, что при туберкулезном менингите с синдромом НСАДГ, вероятнее всего, реализуются механизмы первой из названных выше причин (у больных с повышенной концентрацией аргининвазопрессина в сыворотке крови) и третьей причины (у больных с его низким уровнем). Последний механизм был документирован G. Robertson [35] у взрослых больных менингитом.

V. Kumar и соавт. [24] полагают, что умеренная системная гипертензия и повышение концентрации в плазме аргининвазопрессина при менингитах может быть следствием механизмов, направленных на поддержание адекватного мозгового кровотока.

В последнее время наметилась тенденция ставить под сомнение исключительную роль синдрома НСАДГ в развитии гипонатриемии при обсуждаемых состояниях. Оппонируя M. Cotton и соавт. [3], A. Rodriguez-Nunez и J. Martinon [36] считают, что представленные авторами [3] наблюдения могут быть патогенетически связаны не с синдромом НСАДГ, а с избыточной продукцией предсердного натрийуретического пептида [15, 49]. E. Isotani и соавт. [18] показали, что гипонатриемия у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, обусловлена повышением концентрации в крови как аргининвазопрессина, так и натрийуретического пептида. При этом если повышение уровня первого регистрировалось в течение первой недели после кровоизлияния, то второго - до 6-14-го дня болезни. К аналогичным выводам пришли и Y. Kurokawa и соавт. [25].

P. Narotam и соавт. [29], исследовавшие концентрацию аргининвазопрессина и натрийуретического пептида у больных туберкулезным менингитом, считают, что исключительную роль в развитии гипонатриемии играет второй, а не первый, объясняющий всего 3% дисперсии концентрации натрия в плазме обследованных больных.

В то же время U. Gunnarsson и соавт. [10, 11], изучавшие влияние вентрикулярной инфузии натрийуретического пептида на экскрецию почками воды и электролитов, высвобождение вазопрессина, ренальный и феморальный кровоток в эксперименте, показали, что он не влияет или слабо влияет на функцию почек, кровоток и водно-электролитное равновесие, даже если его концентрация в спинномозговой жидкости значительно превышает норму.

Столь существенные разногласия в вопросе о роли аргининвазопрессина в развитии гипонатриемического синдрома обусловлены прежде всего тем, что авторы, в частности P. Narotam и соавт. [29], пытаются отыскать корреляцию между концентрацией натрия и аргининвазопрессина в плазме больных с синдромом НСАДГ. У взрослых людей без дефицита жидкости при гидратации аргининвазопрессин перестает определяться в плазме при осмолярности менее 280 мосм/кг [3]. Таким образом, термин <неадекватной> в названии синдрома подчеркивает продолжающуюся секрецию аргининвазопрессина, не соответствующую снижению гипоосмолярности плазмы и продолжающимся потерям натрия с мочой. Отсутствие корреляции между осмолярностью плазмы и концентрацией в ней аргининвазопрессина и натрия не исключает роли синдрома НСАДГ в развитии гипонатриемического состояния у больных с патологией ЦНС [3, 24], а также аддитивного действия натрийуретического пептида [1].

Основным критерием диагностики синдрома НСАДГ является снижение осмолярности плазмы менее 270 мосм/кг при неадекватно высокой осмолярности мочи (более 100 мосм/кг) [3]. Важно также учитывать наличие гипонатриемии (как правило, менее 130 мэкв/л) и продолжающуюся потерю натрия с мочой (более 20 мэкв/л) [24].

Диагноз синдрома НСАДГ может быть подтвержден исследованием аргининвазопрессина, секреция которого при снижении осмолярности плазмы менее 270 мосм/кг должна полностью блокироваться [3, 20, 32]. В то же время содержание аргининвазопрессина в плазме крови больных с клинически очевидным синдромом НСАДГ не является необходимым критерием диагноза [45]. Синдром НСАДГ у больных с заболеваниями ЦНС необходимо дифференцировать, во-первых, с гипонатриемией, обусловленной снижением запасов натрия в организме при недостаточности надпочечников, нефрите, диарее, предшествующем приеме диуретиков; во-вторых, с отечными состояниями, сопровождающимися гипонатриемией (застойная сердечная недостаточность, асцит при циррозе); в-третьих, с псевдогипонатриемией, связанной с гиперлипидемией; в-четвертых, с гипонатриемией при патологии щитовидной и поджелудочной желез [39]. В некоторых случаях прибегают к оценке реакции на водную нагрузку [3, 42]: при задержке воды ставят диагноз синдрома НСАДГ.

Клиническая диагностика синдрома НСАДГ обычно затруднена в связи с неспецифичностью симптомов и манифестацией основного заболевания. Наблюдаются увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность сознания, переходящие в судороги и кому [5, 24]. Отеки и повышение артериального давления встречаются редко. Поскольку при синдроме отсутствует гиповолемия, ортостатическая гипотензия в отличие от других состояний, сопровождающихся гипонатриемией, обычно не встречается [50].

Хотя гипонатриемия при туберкулезном менингите была выявлена задолго до первого описания синдрома НСАДГ [13, 33], концентрация аргининвазопрессина в плазме крови больных бактериальными менингитами впервые определена S. Kaplan и соавт. [6, 20]. При этом синдром НСАДГ был выявлен у 50-88% заболевших. Частота его у детей, больных туберкулезным менингитом, также высока - от 50 до 71% [3, 23, 24, 31, 43].

Непрекращающаяся секреция аргининвазопрессина при продолжающемся поступлении воды должна приводить к ее задержке в организме. V. Kumar и соавт. [24] показали, что у всех наблюдавшихся детей с бактериальным менингитом имеется избыток жидкости, преимущественно во внеклеточном секторе. У 47% обследованных установлен диагноз синдрома НСАДГ, причем увеличение количества внеклеточной жидкости коррелирует с дефицитом натрия в плазме (коэффициент корреляции 0,82).

M. Cotton и соавт. [3] определили развитие синдрома у 71% больных туберкулезным менингитом. У 82% из них была повышена активность аргининвазопрессина плазмы. Авторы обращают внимание на широкий разброс значений активности аргининвазопрессина у больных с гипонатриемией и подчеркивают целесообразность использования термина <неадекватной> в названии синдрома. Подобную закономерность у больных туберкулезным менингитом обнаружили и P. Narotam и соавт. [29]. Однако они расценивают это как довод в пользу большей роли натрийуретического пептида в развитии гипонатриемии, активность которого объясняет 65% дисперсии натрия в плазме.

Приведенным данным противоречат наблюдения K. Powell и соавт. [32], которые считают, что у части больных менингитом развиваются дегидратация и гиповолемия вследствие рвоты и лихорадки. Более того, авторы полагают, что высокая активность антидиуретического гормона в плазме обусловлена именно гиповолемией.

Мнения относительно клинической и прогностической значимости синдрома НСАДГ несколько расходятся, хотя все исследователи отмечают безусловную важность синдрома в развитии осложнений заболевания и его исходе [22]. S. Kaplan и R. Feigin [20] считают, что степень гипонатриемии коррелирует с частотой осложнений в разгар бактериального менингита и развивающимся спустя месяц после выписки неврологическим дефицитом, в том числе отставанием в умственном развитии в течение последующего года [6]. Авторы не нашли корреляции между активностью аргининвазопрессина и ликворологическими показателями.

M. Cotton и соавт. [3] установили, что гипонатриемия способствует пролонгированию энцефалопатии, обычной для менингита, хотя авторам не удалось связать тяжесть заболевания с развитием синдрома НСАДГ. В наблюдениях V. Kumar и соавт. [24], напротив, избыток воды и гипонатриемия коррелировали с тяжестью заболевания и частотой осложнений.

В наблюдениях M. Cotton и соавт. [3] синдром НСАДГ достоверно чаще выявлялся у детей более старшего возраста (средний возраст в группе 34 мес) и сопровождался существенно более высокой летальностью, чем в младшей возрастной группе (средний возраст 10 мес).

Опухоли головного мозга относят к заболеваниям, часто осложняющимся развитием синдрома НСАДГ. По наблюдению J. Sorensen и соавт. [45], этот синдром встречается у 3% больных с опухолевым поражением головного мозга. У больных, оперированных по поводу аденомы гипофиза, синдром НСАДГ имеет особое значение, поскольку часто развивается уже после выписки из стационара. S. Taylor и соавт. [46] сообщили о развитии синдрома у 42 больных (1,8% от числа оперированных по поводу аденомы трансcфеноидальным доступом). Он проявлялся тошнотой и рвотой (20 больных), головной болью (18), недомоганием (12), головокружением (4), нарушением сознания: оглушенностью (4), анорексией (2), судорогами (1). Гипонатриемия развивалась безотносительно к полу, возрасту пациента, типу аденомы, ее размеру и факту лечения глюкокортикоидами. Авторы указывают на важность информирования пациентов непосредственно перед выпиской о возможности осложнения, чтобы они своевременно обращались в стационар.

Острое нарушение мозгового кровообращения - частая причина синдрома НСАДГ. E. Isotani и соавт. [18] наблюдали его развитие у 12 из 20 больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние. Развитие осложнения сопровождалось гипонатриемией и повышением концентрации натрийуретического пептида и аргининвазопрессина плазмы. Поскольку гипонатриемия сохранялась в течение 2 нед, а уровень аргининвазопрессина у этих больных к началу второй недели в противоположность содержанию натрийуретического пептида снижался, авторы делают заключение о важной роли этого пептида в развитии гипонатриемии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Синдром НСАДГ и развивающаяся кома могут быть причиной гипердиагностики острого нарушения мозгового кровообращения. M. Gschwantler и W. Weiss [9] описывают больного, поступившего в стационар с диагнозом гипонатриемической комы, у которого в последующем была выявлена мелкоклеточная карцинома легкого. По мнению A. van Oosterhout и соавт. [47], синдром НСАДГ является второй по частоте после метастазов причиной неврологических нарушений при данной патологии.

Имеются описания болезни Уиппла, манифестировавшей неврологическими симптомами и синдромом НСАДГ [28]. У больного отсутствовали признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Диагноз был подтвержден результатами биопсии двенадцатиперстной кишки и радиологическим исследованием гипоталамуса. Использование ядерного магнитного резонанса в диагностике синдрома НСАДГ обсуждается в работе C. Papapostolou и соавт. [30].

Далее...