|
С.М. Куйян, В.С. Погосов, Н.В. Кокляева, В.Л. Тюков, В.Б. Рязанов, В.А. Гурьянов,
Р.Г. Акопян, Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, И.И. Нажмудинов
Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. В.С. Погосов) Российской медицинской академии последипломного образования,
кафедра анестезиологии и реаниматологии (зав. - проф. О.А. Долина) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
В начало...
Экспериментальные исследования, накопленный опыт клинического применения, фармакологический анализ свойств
транэксаминовой кислоты, механизмов неопиатной анестезии позволили обосновать возможность достижения
аналгезии, разработать и внедрить в практику способы высокоэффективной, безопасной анестезии у ЛОР-больных
высокого операционно-анестезиологического риска. Трансамин применен также в качестве компонента интенсивной
терапии шока, в том числе геморрагического, при гипокоагуляционном синдроме, острой сердечно-сосудистой
недостаточности. Анестезия с применением трансамина в качестве компонента анестезии и ИТ увеличивает
степень аналгезии, гипорефлексии, обеспечивая стабильную, адекватную анестезию, повышая ее безопасность при
уменьшенных дозировках стандартных средств анестезии. Применение трансамина позволило добиться более
благоприятного течения посленаркозного и послеоперационного периодов, уменьшения числа осложнений и летальных исходов по сравнению со стандартной анестезией НЛА.
Ключевые слова:
ЛОР-органы характеризуются высокой степенью иннервации, васкуляризации и интимно связаны с рядом других
жизненно-важных органов и систем. Особенностями операций
на ЛОР-органах являются высокая рефлексогенность, травматичность, большая интенсивность и широкая иррадиация
ноцицептивного раздражения [2, 4, 9, 13, 14, 16, 17, 22-
24]. При вмешательствах в этих зонах необходимо обеспечить
высокую степень аналгезии, нейровегетативного торможения
(НВТ), защиты дыхательных путей, щадящие условия выполнения оперативного вмешательства, предупредить развитие неадекватных реакций системы кровообращения, отека и
набухания тканей, особенно дыхательных путей, расстройств
систем гемостаза, гормонально-гуморального коагулирования
[1, 3, 5, 6, 8, 11, 13]. Это имеет особое значение у больных
высокого операционно-анестезиологического риска, в том
числе больных пожилого, старческого, детского возраста, с
тяжелыми сопутствующими (ГБ, АГ, ИБС, бронхиальная астма, ХНЗЛ, сахарный диабет) заболеваниями [4, 6, 7].
Известно применение ингибиторов протеиназ (апротинин, контрикал и др.) для подавления периферического звена болевой рецепции, повышения качества безопасности анестезии в общей хирургии у больных высокого операционноанестезиологического риска, а также для интенсивной терапии (ИТ) острых расстройств кровообращения и гемокоагуляции [10, 12]. Более широким спектром воздействия на организм обладает транэксаминовая кислота: торможение кининогенеза, гемостатическое, антиаллергическое, противовоспалительное, противоопухолевое действие [18, 19, 21]. Транэксаминовая кислота является изомером аминокапроновой
кислоты (трансформа); она более активна (в 8-25 раз in vivo
и in vitro) по сравнению с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Препарат синтезирован в Японии в 1962 г. [20], в России
зарегистрирован под торговой маркой трансамча, но чаще упоминается как трансамин.
В 1994-1995 гг. нами были проведены экспериментальные и клинические исследования по применению трансамина
в качестве компонента анестезии. Способ признан изобретением, и впервые в 1996 г. опубликовано сообщение о применении препарата в качестве компонента обезболивания при
потенцированной местной анестезии по А.В. Вишневскому и
эндотрахеальном методе анестезии при кесаревом сечении [15].
Экспериментальные исследования, накопленный опыт
клинического применения, фармакологический анализ свойств
трансамина и механизмов неопиатной анестезии позволили
нам обосновать реальную возможность достижения аналгезии, разработать и внедрить в практику способы высокоэффективной, безопасной анестезии у больных высокого операционно-анестезиологического риска с нарушенными репаративными процессами, а также применить трансамин в качестве компонента ИТ-шока, в том числе геморрагического,
при гипокоагуляционном синдроме, острой сердечно-сосудистой недостаточности.
К настоящему времени в качестве компонента анестезии
и ИТ трансамин применен у 490 больных, в том числе при 55
обширных ЛОР-онкологических операциях у взрослых и 7
операциях у детей, 207 брюшнополостных акушерских операциях, 53 малых акушерских операциях по поводу маточных
кровотечений, 15 операциях по поводу доброкачественных
опухолей матки. Препарат использован также при 57 операциях по поводу массивных кровотечений с развитием некомпенсированного шока III степени с объемом кровопотери 50-
70% от объема циркулирующей крови (ОЦК) в общей хирургии, оториноларингологии, акушерстве, гинекологии, при
интенсивной терапии критических состояний у 69 взрослых
(тяжелые формы нефропатии, геморрагический и травматический шок, респираторный дистресс-синдром, синдром ДВС,
кислотно-аспирационный синдром) и у 27 детей (респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром, легочные и желудочно-кишечные кровотечения и др.).
В данном сообщении приведены результаты исследований
при использовании трансамина в качестве компонента анестезии при ЛОР-онкологических операциях у взрослых (раздел
I) и детей (раздел II), а также при оперативных вмешательствах по поводу массивных кровотечений (раздел III). Исследовали показатели гемодинамики, математического анализа ритма сердца (МАРС) с расчетом амплитуды моды (Амо в %),
индекса напряжения (ИН в усл. ед.), амплитуду фотоплетизмограммы (ФПГ в %), насыщение гемоглобина кислородом
(НbО2 в %), градиент (разницу) центральной и периферической температуры, электроэнцефалограмму (ЭЭГ), кислотноосновное состояние (КОС) и газовый состав (ГК) крови.
I. Анестезия эндотрахеальным методом при ЛОР-онкологических операциях выполнена у 55 взрослых. У 37 больных произведена расширенная частичная резекция, у 13 -
экстирпация гортани, 5 больных оперированы по поводу
сосудистых и других опухолей ЛОР-органов. У всех этих
больных имел место риск анестезии III степени по классификации Американской ассоциации анестезиологов: наличие гипертонической болезни (ГБ) у 15 больных, ишемической болезни сердца (ИБС) у 17, хронического неспецифического заболевания легких (ХНЗЛ) у 9 человек, бронхиальной астмы у 5, пневмосклероза, эмфиземы легких у
17, сахарного диабета у 7 больных. Несколько сопутствующих заболеваний имели 15 (27,2%) человек. Больных в возрасте 60 лет и старше было 24 (43,6%). Применение трансамина в качестве компонента анестезии было обусловлено
высокой рефлексогенностью, обширностью и травматичностью хирургических вмешательств, а также наличием у
трансамина противоопухолевой активности.
| Таблица 1. Показатели адекватности
анестезии с применением трансамина на этапах
исследования (M m) |
| Показатели |
Этапы исследования |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| АД систолическое, мм рт. ст. |
136,0 5,2 |
143,2 3,6 |
137,2 4,2 |
131,5 3,3 |
121,6 2,8* |
125,1* 3,6 |
125,3 2,8* |
| АД диастолическое, мм рт. ст. |
82,6 2,9 |
82,2 2,6 |
85,4 3,1 |
82,3 2,3 |
75,5 2,7* |
78,4 1,8 |
78,7 2,9 |
| ЧССв мин |
82,3 3,4 |
89,9 2,7* |
90,9 1,4* |
90,8 2,6* |
81,5 1,8** |
82,3 2,9 |
82,7 2,3 |
| Амо, % |
49,4 2,5 |
42,3 1,9* |
38,7 1,5*, ** |
40,4 2,4* |
39,2 1,3* |
39,8 3,1* |
40,1 2,2* |
| ИН, усл. ед. |
309,1 11,0 |
190,7* 7,9 |
197,3* 13,2 |
187,6* 9,1 |
179,8* 13,0 |
171,6* 9,2 |
173,9* 7,7 |
| ФПГ, % |
100 |
121,7* 13,8 |
136,5* 21,4 |
278,9 19,6*,** |
443,9 31,7*,** |
253,7 19,9*,** |
249,8* 21,6 |
| HbO2, % |
94,2 0,4 |
94,4 0,5 |
95,4 0,4 |
97,5 0,8* |
97,2 0,3* |
96,4 0,6* |
95,3 0,5 |
| Градиент температуры, ?С |
1,1 0,2 |
1,0 0,3 |
0,9 0,3 |
0,7 0,1* |
0,3 0,1** |
0,4 0,1* |
0,5 0,1* |
| Kортизол, нмоль/мл |
386,4 43,4 |
- |
398,1 33,8 |
407,6 45,3 |
287,9 29,8 |
304,9 51,2 |
311,7 33,8 |
| глюкоза крови, ммоль/л |
4,2 0,3 |
- |
- |
4,7 0,3 |
4,7 0,4 |
- |
4,6 0,4 |
| Kалий плазмы, ммоль/л |
4,3 0,2 |
- |
- |
4,3 0,2 |
4,3 0,1 |
- |
4,2 0,1 |
| Примечание. Этапы операции: 1 - до
анестезии, 2 - премедикация, 3 - вводный
наркоз, 4 - разрез, 5 - основной этап, 6- окончание
операции, 7 - пробуждение; * р < 0,05 по сравнению с
исходными данными, ** р < 0,05 по сравнению с
предыдущим этапом исследования |
На основании исследований клиники (табл. 1) установлены оптимальные дозы трансамина и средств анестезии, обеспечивающие адекватную, стабильную, управляемую анестезию с сохранением механизмов ауторегуляции без дефицита
функций исследованных органов и систем.
| Таблица 2. Сравнительная характеристика
анестезии у больных контрольной (1-й) и основной
(2-й) групп больных (M m) |
| Препараты |
Способ анестезии |
| 1-я группа (n=34) |
2-я (n=55) |
| Дозы препаратов |
| Фентанил |
начальная доза, мкг/мл |
5,6 0,4 |
2,4 0,2* |
| средняя доза (расход), мкг/кг?ч |
8,1 1,8 |
3,9 1,2* |
| в том числе при длительных операциях |
5,1 1,3 |
1,9 0,4* |
| Диазепам |
начальная доза, мг/кг |
0,09 0,01 |
0,07 0,01* |
| поддерживающая доза, мг/кг?ч |
0,11 0,01 |
- |
| Дроперидол |
начальная доза |
0,21 0,05 |
- |
| поддерживающая доза, мг/кг?ч |
0,07 0,02 |
0,035 0,004* |
| Листенон |
поддерживающая доза, мг/кг?ч |
3,5 0,4 |
2,1 0,3* |
| Тракриум |
мг/кг?ч |
0,59 0,05 |
0,35 0,03* |
| Ардуан |
мг/кг?ч |
0,041 0,005 |
0,022 0,002* |
| Показатели состояния |
% больных |
| Замедленное восстановление мышечного
тонуса |
17,6 |
- |
| Замедленное пробуждение |
17,6 |
5,6* |
| Боли в ране при пробуждении |
73,5 |
- |
| Озноб, мышечная дрожь при пробуждении |
79,4 |
5,4* |
| Тошнота, рвота |
26,4 |
2,7* |
| Тахикардия в раннем послеоперационном
периоде |
29,4 |
2,7* |
| Артериальная гипертензия |
20,6 |
2,7* |
| Нарушения сна |
35,2 |
2,7* |
| Температурные реакции |
35,2 |
2,7* |
| Применение НА для послеоперационного
обезболивания |
100 |
2,7* |
| Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с
исходными данными. |
Далее...
Написать комментарий
|
