Дифференцированные методы лечения больных витилиго

Д.С. Хасанов, В.Н. Тен, А.Ш. Ваисов, А.Б. Рахматов

Кафедра кожных и венерических болезней II Ташкентского медицинского института Минздрава Республики Узбекистан

В начало...

Ключевые слова:

витилиго, иммунологические показатели, микроэлементы кожи, фотохимиотерапия, T-тактивин, купир.

Дисхромии составляют около 10% всей дерматологической патологии. Среди них наиболее распространенным, тяжелым в косметическом отношении и ранящим психику больного является витилиго. Это заболевание встречается у 3 - 4% лиц с кожной патологией [1, 2, 4, 6].

Вопрос о причинах и механизмах исчезновения меланоцитов в витилигинозных пятнах окончательно не решен. Широко обсуждаются нейрогуморальная, эндокринная и иммунная терапии возникновения заболевания [2, 4].

Неясность этиологии и патогенеза, упорное и хроническое течение, а в ряде случаев склонность к распространению кожного процесса обусловливают трудности лечения витилиго. До настоящего времени лечение этого вида расстройства пигментации представляет весьма сложную задачу.

С целью стимуляции меланогенеза широко используются различные препараты: витамины [8], допегит [3], бензонал [1], батриден [2], а также фотохимиотерапия, модификация которой специально разработана для регионов повышенной естественной инсоляции [4].

Целью настоящего исследования являлась разработка индивидуализированных методов лечения больных витилиго с учетом проведения комплексного исследования различных патогенетических механизмов дерматоза, включая гистохимические, иммуногенетические и нейрогуморальные.

Под наблюдением находилось 152 больных витилиго (68 мужчин, 84 женщины) в возрасте от 18 до 55 лет. Больных детского и юношеского возраста (до 20 лет включительно) было 15 (9,9%), молодого и среднего возраста (от 21 года до 55 лет) - 137 (90,1%). Давность заболевания витилиго колебалась от 1 мес до 35 лет. Появление первых признаков витилиго было отмечено в возрасте от нескольких месяцев до 55 лет. Так, у 35 (23%) больных они появились в возрасте до 5 лет, у 30 (19,7%) - в возрасте 6 - 10 лет, у 26 (17,1%) - от 11 до 15 лет, у 21 (13,8%) - от 16 до 20 лет, у 15 (9,9%) - от 21 года до 25 лет, у 12 (7,9%) - от 26 до 30 лет, у 8 (5,3%) - от 31 года до 35 лет, у 4 (2,6%) - от 36 до 40 лет, у 1 (0,7%) - в возрасте старше 40 лет.

Появление первых депигментированных пятен и прогрессирование витилигинозного процесса весной и летом отметили 104 (68,4%) больных, в осенне-зимнее время - 34 (22,4%) больных, остальные 14 (9,2%) больных не связывали течение кожного процесса с определенным временем года.

Наследственные формы витилиго были диагностированы у 22 (14,5%) из 152 больных, что в целом согласуется с данными литературы [1, 2, 4, 7].

Нами использовалась общепринятая классификация витилиго [9], согласно которой вульгарная форма была у 60,5% больных, фокальная - у 17,8%, акрофациальная - у 15,6%, универсальная - у 5,9%.

Для изучения иммуногенетических факторов у больных витилиго нами проведено HLA-типирование лимфоцитотоксическим методом Терасаки и Маклелланда, причем использовались анти-HLA-сыворотки к локусам A, B, C. Частоту выявления указанных антигенов гистосовместимости у больных витилиго сравнивали с таковой в контрольной группе, которую составляли лица узбекской национальности (850 человек).

Содержание микроэлементов в коже больных витилиго определяли методом нейтронно-активационного анализа, который проводили в лаборатории активационного анализа Института ядерной физики АН Республики Узбекистан.

С учетом определенного влияния фотохимиотерапии на состояние клеточного звена иммунитета проведено динамическое изучение иммунного статуса больных витилиго путем определения T- и B-лимфоцитов, а также их субпопуляций и иммунорегуляторного индекса (ИРИ).

Установлено, что у больных витилиго независимо от формы заболевания достоверно повышена частота встречаемости антигенов локуса A: HLA-A9 (RR=1,9), HLA-A19 (RR=2,6); локуса B: HLA-B18 (RR=3,6), HLA-B21 (RR=3,9), HLA-B40 (RR=2,1); локуса C: HLA-Cw1 (RR=1,7) и HLA-Cw4 (RR=3,9) по сравнению с контрольной группой. Далее были выявлены некоторые особенности распределения антигенов гистосовместимости в зависимости от клинических форм витилиго. Так, при фокальной форме витилиго отмечается достоверное повышение частоты таких антигенов системы HLA, как HLA-A9, HLA-B18, HLA-Cw4; при сегментарной - HLA-A2, HLA-B18, HLA-B40 и HLA-Cw4, т.е. при локализованных формах дерматоза имеет место различие в антигенах гистосовместимости: HLA-A2, HLA-A9 и HLA-B40, в то время как антигены HLA-B18 и HLA-Cw4 являются общими. Полученные нами данные отражают все многообразие витилиго и распределения антигенов гистосовместимости среди данной популяции, указывающее на их ассоциацию [11].

Иммунологические показатели были изучены у 96 больных витилиго (59 мужчин, 37 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет в сопоставлении с таковыми у 55 практически здоровых лиц (см. таблицу).

Показатели клеточного звена иммунитета у больных витилиго
Показатель	Контроль (n=55)	Больные (n=96)	Достоверность, p
Лейкоциты, в 1 мкл	6236 272	6625 379	>0,05
Лимфоциты, %	38,2 1,6	40,1 6,09	>0,05
T-лимфоциты, %	61,7 1,6	50,7 2,47	<0,01
B-лимфоциты, %	20,2 1,2	21,1 3,07	>0,05
T-хелперы (Тх), %	20,0 1,7	16,4 1,1	<0,05
T-супрессоры (Тс), %	10,0 0,5	13,6 0,9	<0,05
Тx/Тс	2,02 0,15	1,64 0,09	<0,05
Нулевые клетки, %	18,2 1,4	20,1 1,5	>0,05
Циркулирующие иммунные комплексы, ед.	10,6 0,66	17,9 1,23	<0,01

Как видно из таблицы, у больных витилиго достоверно снижено содержание T-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой: 50,7 2,47 и 61,7 1,6% соответственно (p<0,01). Что касается субпопуляций Т-лимфоцитов, то у больных витилиго достоверно снижено содержание Т-хелперов (16,4 1,1 и 20,0 1,7%; p<0,05) и повышено содержание T-супрессоров (13,6 0,9 и 10,0 0,5%; p<0,05). ИРИ также был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой: 1,64 0,09 и 2,02 0,15 соответственно (p<0,05).

Содержание так называемых нулевых клеток, не имеющих маркеров ни T-, ни В-лимфоцитов и осуществляющих в основном контроль за процессами пролиферации и цитодифференцировки, достоверно не отличались от данных контрольной группы: 20,1 1,5 и 18,2 1,4% соответственно (p>0,05). При индивидуальном анализе показателей нулевых клеток нами была выявлена зависимость между увеличением их количества и длительностью существования витилигинозного процесса, что в определенной степени укладывается в общую картину иммунного процесса, наблюдаемую при данном дерматозе, и согласуется с имеющимися данными литературы [2, 5, 10]. По-видимому, с увеличением длительности витилигинозного процесса нулевые клетки принимают участие в процессах разрушения меланоцитов, осуществляя таким образом киллерный эффект, хотя, несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Проведение нейтронно-активационного анализа биоптатов кожи показало, что содержание микроэлемента меди в депигментированной коже (2,0 0,4?10-4 в % сухой массы) достоверно (p<0,05) меньше, чем в нормально пигментированной коже (7,1 0,43). Значительное уменьшение содержания меди в депигментированной коже, несомненно, свидетельствует об определенной патогенетической роли данного микроэлемента при витилиго, причем увеличение содержания меди в крови и моче, по-видимому, указывает на имеющиеся нарушения усвоения меди тканями.

На основании проведенных исследований иммуногенетических факторов, а также изучения содержания отдельных микроэлементов в различных биологических объектах (кожа, кровь, моча) у больных витилиго нами было предложено несколько модификаций классической фотохимиотерапии, применяемой в условиях повышенной естественной инсоляции [4].

Все наблюдавшиеся больные витилиго были разделены на 3 группы: 1-я - 60 больных, получавших фотохимиотерапию в сочетании с купиром; 2-я - 40 больных, получавших только фотохимиотерапию; 3-я - 52 больных, получавших фотохимиотерапию в сочетании с инъекциями T-активина. Следует отметить, что при выборе того или иного метода фотохимиотерапии мы исходили, во-первых, из данных обследования больных витилиго, во-вторых, из особенностей клинических проявлений и течения дерматоза.

При лечении больных с распространенными формами витилиго с давностью заболевания более 5 лет назначался Т-активин, который вводили подкожно по 1 мл через день, причем на один курс лечения больные получали 6 - 10 инъекций указанного препарата. Следует подчеркнуть, что T-активин желательно назначать больным витилиго, ранее получавшим только фотохимиотерапию, учитывая угнетающее действие на состояние иммунной системы указанного метода лечения [2, 4].

При лечении локализованных форм витилиго необходимо фотохимиотерапию сочетать с применением препарата меди - купир, который назначали в виде внутримышечных инъекций по 1 мл ежедневно, на курс 10 - 15 инъекций.

Установлено, что у больных, получавших ПУВА-терапию в сочетании с купиром и ПУВА-терапию в сочетании с Т-активином, положительный клинический результат был значительно выше, чем у больных витилиго, получавших только фотохимиотерапию. Так, появление фолликулярной репигментации у отдельных больных на витилигинозных очагах отмечалось уже на 5 - 6-м сеансе, в то время как у больных, получавших только ПУВА-терапию, - лишь на 9 - 10-м сеансе. Переносимость лечения во всех наблюдениях была удовлетворительной, ни в одном случае не было зарегистрировано побочных явлений. Анализ отдаленных результатов показал, что в группе больных витилиго, получавших комплексную ПУВА-терапию в сочетании с купиром, после 3 - 4 курсов лечения значительное улучшение кожного процесса наступило у 70 - 75%, в группе больных, получавших ПУВА-терапию в сочетании с Т-активином - у 65 - 70%, в то время как в контрольной группе - лишь у 50 - 55%.

Таким образом, включение купира и Т-активина в комплексную фотохимиотерапию больных витилиго позволяет повысить терапевтическую эффективность данного метода лечения, с учетом патогенетической направленности микроэлемента меди в биосинтезе пигмента меланина, а также иммуномодулирующего действия Т-активина на иммунный статус больных данным дерматозом. Типирование антигенов гистосовместимости позволяет в определенной степени прогнозировать течение заболевания и индивидуализировать проводимое лечение витилиго.

Литература

1. Алимханов К.Б. Лечение витилиго с учетом функционального состояния монооксигеназной системы печени: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 1994;18.

2. Арифов С.С. Роль индивидуальных особенностей организма в клиническом течении, патогенезе витилиго и разработка комплексного метода лечения. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Ташкент 1994;32.

3. Ваисов А.Ш., Муратходжаева Ш.Н. Лечение витилиго. Метод.рекомендации. Ташкент 1987;11.

4. Ваисов А.Ш. Роль гормонального дисбаланса в патогенезе и лечение витилиго: разработка комплексного метода фотохимиотерапии в условиях жаркого климата. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1989;36.

5. Исмаилова Г.А., Халидова Х.Р. Киллерная активность лимфоцитов периферической крови у больных витилиго. Симпозиум дерматовенерологов Республики Узбекистан "Дисхромии, микозы и другие проблемы современной дерматовенерологии": Сб.статей и докладов. Ташкент 1995;42 - 43.

6. Кошевенко Ю.Н. Роль психологических, вегетативных и иммунологических нарушений в патогенезе витилиго и методы их комплексной коррекции. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1989;30.

7. Минаев М., Токин Н., Мартинова Ф. Ассоциация системы HLA с витилиго. Вестн дерматол 1985;5:41 - 42.

8. Таджибаев Т.Т. Витилиго. Ташкент 1972;249.

9. Mosher D.B., Fitzpatrick T.B., Ortonne G.P. Dermatology in general medicine. Eds. T.B. Fitzpatrick et al. New York 1979;582 - 626.

10. Ortonne G.P., Alorio A. T- and B-lymphocytes in vitiligo. Arch Dermatol Les 1978;261:2:147 - 155.

11. Retornaz C., Betuel G., Ortonne G.P. et al. Association HLA-system and vitiligo. Br J Dermatol 1976;95:2:173 - 175.