Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://www.mgubs.ru/images/Image/anketa_israel(1).doc Дата изменения: Fri Jan 14 10:15:55 2011 Дата индексирования: Mon Oct 1 20:16:54 2012 Кодировка: koi8-r

[pic] MASHAV - Министерство Иностранных Дел
Центр Международного Сотрудничества
1. Общее
Наименование курса\программы
Наименование учебного заведения в Израиле

Даты: Язык обучения


Финансирование:
Стоимость авиабилета будет оплачена (кем)

Плата за обучение и проживание будет покрыта (кем)


2. Личные данные абитуриента:

Фамилия Имя

Страна Гражданство

Вероисповедание: Номер паспорта


Дата рождения Пол: муж.\ жен. Семейное
положение
Домашний адрес:





Домашний телефон (код страны ) - (код района ) Номер


Факс нет e-mail mail@wv.dp.ua


3. Образование
| |Учебное |Местона-|Период |Квалификация |Документы |
| |заведение |хождение|обучени| |об |
| | | |я |(специальност|окончании |
| | | |(от/до)|ь) | |
| | | | |или звание | |
|Начальная школа | | | | | |
|Средняя школа | | | | | |
|Профессиональное |Днепропетров|г. |1993-19|математик, |диплом |
|образование |ский |Днепропе|98 |системный |специалиста|
| |государствен|тровск | |программист | |
| |ный | | | | |
| |университет | | | | |
|Академические | | | | | |
|степени: | | | | | |
|первая | | | | | |
|вторая | | | | | |
|третья | | | | | |

4. Курсы/ семинары за последние 10 лет
|Тема |Место проведения|Кем |Продолжительност|В каком |
| | |организован |ь обучения |году |
| | | |(недель) | |
|Лидеры 21 века |Киев |Украинский |7 дней |2002 |
| | |дом | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |

5. Предшествовавшая учеба в Израиле
|Тема программы обучения |Период / |В каком учебном заведении |
| |год | |
|нет | | |
| | | |
| | | |



6. Знание компьютера Да / Нет (нужное округлить)
Если да, то перечислите системы и программы, в которых вы работаете:
практически все продукты Microsoft, любые другие быстро осваиваются____







7. Знание языков: Родной язык русский


|Дополнительные|Чтение |Разговор |Письмо |
| | | | |
|Языки | | | |
|(отметить +) | | | |
|В Вашей |Турпитка Денис |учредитель ООО |+38056370302| |
|стране |Анатольевич |«Элемент» |2 | |
| |Калиниченко Юрий |председатель | | |
| |Николаевич |комиссии по | | |
| | |контролю за | | |
| | |исполением | | |
| | |решений гор. | | |
| | |исполкома г. | | |
| | |Днепропетровска| | |
|В Израиле | | | | |
| | | | | |
ДЕКЛАРАЦИЯ


Учебная программа


Дата проведения Место проведения




Я, нижеподписавшийся /шаяся


Гражданин / ка (название страны)


подавая данное заявление о приёме на вышеупомянутую программу в Израиле,
заявляю следующее:


(А) Я ПОНИМАЮ, что намерением правительства Израиля является
предоставление мне, в случае моего соответствия требованиям, возможности
принять участие в вышеуказанной программе в рамках сотрудничества между
правительствами Израиля и моей страны.

(Б) Я ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ в том, что возможность участия в программе
предоставляется мне для целей, связанных с развитием моей страны. Поэтому я
обязуюсь полностью пройти учебную программу и подчиняться правилам,
установленным руководством данной программы.

(В) Я ЯСНО ПОНИМАЮ, что целью моего приезда в Израиль является учёба и/или
практика. Я воздержусь от вовлечения в политическую и/или коммерческую
деятельность.

(Г) Я В ПОЛНОЙ МЕРЕ СОЗНАЮ, что в случае нарушения мною взятых на себя в
рамках этого заявления обязательств и/или израильского гражданского или
уголовного законодательства, и/или правил учебного заведения, в котором
будет проходить моя учеба и/или практика, моё пребывание в Израиле может
быть прервано.

(Д) Я ОБЯЗУЮСЬ по окончании учёбы вернуться в свою страну, согласно
условиям правительства Израиля и руководителей учебной программы.

(Е) Я ПОНИМАЮ, что правительство Израиля никак не может принять на себя
ответственность за материальные нужды моей семьи на протяжении моего
пребывания в Израиле, как и за моё трудоустройство после возвращения в мою
страну.

(Ж) Я ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ в том, что юридическая, финансовая и моральная
ответственность правительства Израиля ограничена сроками учебной программы.

(З) Я, НАСКОЛЬКО МНЕ ИЗВЕСТНО, физически и психически здоров/а и мне не
требуется лечение или медицинское наблюдение.

(И) Я ОБЯЗУЮСЬ по требованию правительства государства Израиль позволить
подвергнуть себя дополнительному медицинскому обследованию, как до, так и
во время учебы.

(К) Я ОТДАЮ СЕБЕ ОТЧЕТ в том, что учебное заведение и его руководство не
несут никакой ответственности за пропажу моих денег, драгоценностей ,
документов и т.п

(Л) (Для женщин) Я, НАСКОЛЬКО МНЕ ИЗВЕСТНО, не беременна и понимаю, что в
случае беременности может быть принято решение об отстранении меня от
участия в курсе и о преждевременной отправке меня домой.

(М) Я ПОНИМАЮ, что организаторы учёбы не несут никакой ответственности за
расходы, связанные с лечением хронических заболеваний, стоматологические,
гинекологические и оптометрические услуги, в период моего пребывания в
Израиле

(Н) Я ТАКЖЕ ПОНИМАЮ, что мои личные вещи не застрахованы организаторами
учёбы и они не несут никакой ответственности, в случае их пропажи.

(О) Я ПОДТВЕРЖДАЮ, что вся информация и документы, сопровождающие анкету,
достоверны

(П) Я ЗАЯВЛЯЮ, что мне известно наименование и расположение учебного
заведения, в которое я направляюсь, его адрес и средства транспорта,
которые доставят меня к месту учёбы.

(Р) Я ПОНИМАЮ, что детали, связанные с финансовыми аспектами моего
пребывания в Израиле, будут решены израильским представительством до моего
приезда в Израиль.

(С) Я ПОНИМАЮ, что страховой полис, предоставляемый мне учебным заведением
в Израиле, действителен только на время учебной программы и только на
территории государства Израиль, если не указано иначе.

Настоящим подтверждаю своё полное согласие с вышеизложенными условиями.

Подпись абитуриента Дата


Прочитано и подписано в присутствии г-на/г-жи
,

представителя государства Израиль в


Подпись представителя Дата


Пожалуйста, напишите короткую автобиографию, включающую связь Вашей
профессиональной деятельности с темой учебной программы, а также, планы на
будущее, связанные с данной прграммой.

| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |


МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
|Фамилия |Имя |Год рождения |Пол муж. / жен |


Заполняется абитуриентом
| |Болели ли ( больны ли) Вы следующими|Нет |Да |Если да, пожалуйста, |
| |заболеваниями | | |уточните |
|А |Сердечные (сердечно-сосудистые) | | | |
| |болезни | | | |
|Б |Гипертония | | | |
|В |Диабет | | | |
|Г |Эпилепсия | | | |
|Д |Нервные заболевания | | | |
|Е |Туберкулез | | | |
|Ж |Бронхиальная астма | | | |
|З |Расстройства зрения | | | |
|И |Малярия | | | |
|К |Венерические заболевания (включая | | | |
| |СПИД) | | | |
|Л |Онкологические заболевания (или | | | |
| |другие опухоли) | | | |
|М |Внутренние кровотечения | | | |
|Н |Подвергались ли Вы хирургическим | | | |
| |операциям | | | |
|О |Проходили ли Вы медицинское | | | |
| |освидетельствование в текущем году | | | |
|П |Принимаете ли Вы в настоящее время | | | |
| |какие-либо лекарства или препараты | | | |
|Р |Беременны ли Вы в настоящее время | | | |
| |(к-во месяцев) | | | |


Заполняется семейным врачом или врачом общего профиля
| |Болел ли ( болеет ли) обследуемый |Нет |Да |Если да, пожалуйста, |
| |следующими заболеваниями | | |уточните |
|А |Сердечные (сердечно-сосудистые) | | | |
| |болезни | | | |
|Б |Гипертония | | | |
|В |Диабет | | | |
|Г |Эпилепсия | | | |
|Д |Нервные заболевания | | | |
|Е |Туберкулез | | | |
|Ж |Бронхиальная астма | | | |
|З |Расстройства зрения | | | |
|И |Малярия | | | |
|К |Венерические заболевания (включая | | | |
| |СПИД) | | | |
|Л |Онкологические заболевания (или | | | |
| |другие опухоли) | | | |
|М |Внутренние кровотечения | | | |
|Н |Подвергался ли хирургическим | | | |
| |операциям | | | |
|О |Проходил ли медицинское | | | |
| |освидетельствование в текущем году | | | |
|П |Принимает ли в настоящее время | | | |
| |какие-либо лекарства или препараты | | | |
|Р |Беременность в настоящее время (к-во| | | |
| |месяцев) | | | |
|С |Гинекологические расстройства | | | |


Физическое обследование:
| |пожалуйста, укажите: |Норма |Отклонение от нормы (просьба |
| | | |уточнить) |
|Т |Артериальное давление | | |
|У |Сердечная функция | | |
|Ф |Дыхательная функция | | |
|Х |Печень | | |
|Ц |Селезёнка | | |
|Ч |Лимфатические узлы | | |
|Ш |Отечность ног | | |

|Лабораторные |РОЭ |HB/HCT |Лейкоцитар|ВИЧ |Глюкоза|Белок в |
|исследования | | |- | |в моче |моче |
| | | |ная | | | |
| | | |формула | | | |
| Результаты:| | | | | | |
|Общее врачебное заключение |
|Ф.И.О. врача Подпись |
|Печать леч. учреждения |

-----------------------


Фото