ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДЭКТОМИИ
МЕТОДАМИ СТАТИСТИКИ
Корочкин С.Б.
Военно-медицинский факультет при Сибирском государственном
медицинском университете. Кафедра хирургии.
Источник - Doctor.ru: для врачей: биометрика

III. Результаты исследования и их обсуждение.

5. Общие закономерности.

На рис.1 изображено распределение возраста исследованных больных, и соотношение диагностических групп в отдельных возрастных интервалах. Данный рисунок говорит об уменьшении доли катарального (простого) аппендицита при увеличении возраста больных. Там же отчетливо проявляется тенденция к росту деструктивных форм аппендицита в старших возрастных группах.

Результаты корреляционного анализа представлены в виде графических зависимостей - корреляционных эллипсов, и в виде оценок коэффициентов корреляции Спирмэна (16,17). Ниже справа на рис.2 приведен корреляционный эллипс для пары количественных признаков.На данном корреляционном эллипсе четко видна положительная корреляция между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больными в стационаре. С увеличением количества осложнений и, соответственно, койко-дней наблюдается переход от групп без осложнений, к группам с одним осложнением и далее к группам с несколькими осложнениями. Значение коэффициента корреляции Спирмэна для этой пары признаков, вычисленное по выборке наблюдений в 156 человек, оказалось равным 0,52 при достигнутом уровне значимости Р=0,0001 . Такое значение коэффициента корреляции Спирмэна свидетельствует о наличии достаточно высокой взаимосвязи между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больным в стационаре.

Рис.1 По горизонтальной оси отложен возраст больных, лет Цифры 1, 2, 3, 4 соответствуют группе диагноза

Рис.2. На графике представлена зависимость количества осложнений (по вертикальной оси от количества койко-дней). Цифры 1, 2, ...,7 соответствуют группе осложнения.

Ниже приведена таблица  с оценками остальных коэффициентов корреляции для всех возможных парных сочетаний количественных признаков. Для каждой пары признаков приведено значение коэффициента корреляции Спирмэна, достигнутый уровень значимости и число наблюдений.

В каждой из групп нанесены последовательно сверху вниз - Spearman Correlation Coefficients / Prob > |R| under Ho: Rho=0 / Number of Observations

Очевидно, что количество койко-дней, проведенных больными в отделении, наиболее тесно связано с количеством возникших у пациента осложнений (r_{ij = 0,52)}, его возрастом (r_{ij = 0,27)} и в меньшей степени давностью заболевания (r_{ij = 0,18)} . Тем не менее, все эти зависимости достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости значительно меньше 10% .

Такой показатель, как количество койко-дней, проведенных в стационаре, как мы видим, зависит от трех переменных. Однако представляет интерес рассмотреть эту же самую проблему в отдельных группах по давности заболевания: до 6 часов; 7-24 часа; более 24 часов. Ниже приведены полученные результаты для этих трех групп. Для больных с давностью заболеваний до 6 часов количество проведенных в стационаре койко-дней положительно коррелирует только с количеством осложнений. При давности заболевания от 7 до 24 часов уровень достигнутой значимости коэффициента корреляции между койко-днями и возрастом снижается с 0,771 до 0,0875 . Это означает, что если мы примем критический уровень значимости равный 10% , то можно говорить уже и о влиянии возраста на срок пребывания больного в

Данные разбиты на 3 группы (сверху вниз): давность заболевания до 6 часов, давность заболевания 7-24 часа, .давность заболевания более 24 часов.

отделении. Ну а при давности заболевания более 24 часов сила корреляционной связи между койко-днями и количеством осложнений, и возрастом становятся вполне достоверными и примерно равными (0,49644 и 0,41870) . Это можно объяснить тем, что у пожилых людей компенсаторная возможность организма уже ослаблена и располагает меньшими резервами. Вследствие этих причин у людей старших возрастных групп более длительно протекают процессы регенерации, что дополняется во многих случаях и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

6. Исследование взаимосвязи групп диагнозов и групп осложнений.

Известно, что определенным диагнозам отвечает некоторый спектр наиболее вероятных осложнений. Число диагнозов достаточно ограничено, тогда как число осложнений значительно больше числа диагнозов. Исходя из этих двух предпосылок имеет смысл постановка задачи первичной классификации осложнений и исследования взаимосвязи между группами по диагнозу и группами по осложнениям. Нами была предложена классификация осложнений в отдельные группы, исходя из частоты встречаемости последних. Данная классификация состоит из 7 групп, которые перечислены ниже.

Таблица 3. Cопряженности для групп известных диагнозов и предложенных нами групп осложнений.

Для данной таблицы сопряженности вычисленному значению критерия Пирсона c ² равного 134,5 отвечает достигнутый уровень значимости "р" = 0,0009. Это означает, что принимается гипотеза о наличии статистической взаимосвязи между показателями "Группа диагноза" и "Группа осложнений". Дальнейший анализ вкладов D c ²_ij показал, что данная связь наиболее сильно проявляет себя в клетках расположенных в столбце "Гангренозный аппендицит" . Это выражается в том, что при наличии гангренозного аппендицита наблюдается обязательное наличие разнообразных осложнений (D c ²_ij=8,4359), из которых наиболее характерны сочетание нескольких осложнений (D c ²_ij=17,909), местный перитонит(D c ²_ij= 1,5824), и периаппендикулярный (рыхлый или плотный) инфильтрат (D c ²_ij=19,43) . В противоположность этому при катаральном аппендиците преобладает отсутствие осложнений.

Для данной пары качественных признаков сила связи, выраженная в значениях двух наиболее популярных коэффициентов, оказалась достаточно высокой: "фи-коээфициент" равен 0,928 а "коэффициент контингенции" равнялся 0,68. Это позволяет с некоторой вероятностью прогнозировать возможные осложнения на основе поставленного диагноза.

7. Зависимость клинических показателей от пола, группы диагноза и группы осложнений.

Исследование данных зависимостей было проведено нами с использованием однофакторного дисперсионного анализа. При этом в качестве фактора последовательно выступали такие дискретные характеристики, как пол пациента, группа диагноза и группа осложнений. Рассмотренные клинические показатели включали в себя возраст больного, давность заболевания, количество осложнений и количество койко-дней. Полученные при этом результаты представлены ниже в табл.4. Как видно из приведенных ниже показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Однако следует отметить и тот факт, что сила связи в этих парах признаков не велика: от 0,09 до 0,22. Для возраста наблюдается минимальные значения в группах катарального и флегмонозного аппендицита (27,29 и 25,97) с последующим возрастанием в остальных группах (в среднем в 1,5 раза). Давность заболевания не оказывает существенного влияния на такие формы, как простой и деструктивный аппендицит, тогда как для вентральной грыжи и аппендикулярного инфильтрата характерны достаточно длительные сроки заболевания (192 и 129,6 часов).

Таблица 4. Взаимосвязь групп диагноза и клинических признаков.

По количеству осложнений отмечается явный рост последних от простых форм аппендицита к деструктивным формам ( примерно в 5 раз). Для катарального и флегмонозного аппендицитов сроки лечения относительно невелики. Их значительный рост наблюдается при переходе к другим группам диагнозов (более чем в два раза). Это вполне объясняется наличием ранее обсуждавшейся связи между группами диагнозов и группами осложнений с одной стороны, и между количеством осложнений и количеством койко-дней с другой стороны.

Таблица 5. Взаимосвязь групп осложнений и клинических признаков.

Как видно из приведенных в табл. 5 показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Следует отметить тот факт, что сила связи в этих парах признаков гораздо более сильно выражена, чем в предыдущих парах: от 0,12 до 0,34 .

Отчетливо наблюдается, что для вентральной грыжи и периаппендикулярного инфильтрата характерно увеличение возраста больных. Для случая вентральной грыжи подобная закономерность может быть объяснена снижением общего мышечного тонуса передней брюшной стенки с увеличением возраста. А для инфильтрата таких причин гораздо больше, одной из основных можно считать снижение защитных сил организма. Отмечается, что больные без осложнений проводят в стационаре минимальное количество дней (8-9), которое возрастает в среднем до 27 суток при наличии нескольких осложнений.

Рис.3. Данные однофакторного дисперсионного анализа, показывающие наличие достоверной разницы средних возрастов пациентов мужского и женского пола (31 и 27 лет cоответственно).

Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ выявил наличие достоверной разницы средних возрастов пациентов мужского и женского пола (31 и 27 лет cоответственно). F-критерий Фишера-Снедекора был равен для этой пары признаков 4,16 при достигнутом уровне значимости "р" равном 4% . Достоверная разница групповых средних, составляющая 4 года, может быть объяснена следующим образом. На приведенной выше гистограмме (рис.3) видно, что для младшей возрастной группы соотношение между женщинами и мужчинами составляет примерно 2 : 1. Тогда как для более старших возрастных групп это соотношение составляет в среднем 1 : 1. Именно за счет этого "перекоса" и снижен средний возраст больных в женской группе в целом.

8. Изучение зависимости количества койко-дней от клинических признаков.

Данная задача представляет интерес для цели возможного прогнозирования количества койко-дней (и, соответственно, стоимости лечения) для конкретного больного в зависимости от совокупности его диагноза, давности заболевания, возраста и возможных осложнений. Для этой цели нами был использован как линейный, так и нелинейный регрессионные анализы. В результате нами были получены два линейных уравнения регрессии - со свободным членом, и без него. Первое уравнение регрессии включало в качестве предиктора (предсказывающей переменной) только возраст больного. При этом коэффициент детерминации составлял всего лишь 0,013 , что конечно очень мало для прогнозирования. Тогда как второй тип уравнения, также включавший возраст больного, имел значение коэффициента детерминации равный уже 0,51 (при "р" = 0,0001), что уже более приемлемо. Согласно этому уравнению количество койко-дней определялось умножением возраста на коэффициент, равный 0,32 .

Ранее, с помощью корреляционного анализа, мы показали, что количество койко-дней зависит не только от возраста, но и от количества осложнений. Исходя из этого и была произведена оценка нелинейных степенных уравнений регрессии. В результате из нескольких полученных уравнений наиболее приемлемо следующее: KDNEJ = 1.72 * KOSL^2,32 + VOZRAST^0,45 . Величина F-критерия для данного уравнения составила 220,8 при "р"=0.0001 , что позволяет рекомендовать данное уравнение как достаточно надежное для практического использования. Ниже на рис.4 представлен график данной зависимости. Обращает на себя внимание тот факт, что показатель степени у количества осложнений выше единицы, тогда как для возраста он меньше единицы. Это означает большее влияние на койко-дни количества осложнений, нежели возраста больного.

Рис.4. График зависимости, построенный на основе нелинейного степенного уравнения регрессии KDNEJ = 1.72 * KOSL2,32 + VOZRAST0,45 .

Тем не менее, для ряда случаев это уравнение не всегда давало приемлемый прогноз. Анализ этих случаев показал, что они характеризуются чаще всего наличием симультанных заболеваний, оказывающих значительное влияние на течение послеоперационного периода.

<--- Назад    Содержание    Далее --->