В.П. Сметник

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва

Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате снижения и "выключения" функции яичников, логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально-оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах.

Перед решением вопроса о типе ЗГТ врач должен предоставить женщине максимум информации о системном влиянии половых гормонов и их дефицита, а также об эффективности ЗГТ. Это позволяет получить информированное согласие женщины на применение ЗГТ.

В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях:

 ранняя или преждевременная менопауза (38-45 лет)

 длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте

 первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

 искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия)

 ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе

 урогенитальные расстройства

 наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ (схема 1).

Схема 1. Показания для ЗГТ.

1. Использование лишь "натуральных" эстрогенов и их аналогов, которые значительно слабее синтетических, оказывают минимум побочных эффектов, метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам.

2. Эстрогены назначаются только в низких дозах, соответствующих уровню эстрогенов в ранней фазе пролиферации менструального цикла молодых здоровых женщин, то есть назначаются минимально оптимальные дозы.

3. Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (прогестерон и его аналоги) для защиты эндометрия от гиперпластических процесов.

4. Женщинам с удаленной маткой применяется монотерапия эстрогенными препаратами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

5. Для обеспечения профилактики поздних метаболических расстройств (остеопороза, ИБС, атеросклероза, болезни Альцгеймера и др.) и лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 и более лет.

Существуют следующие основные типы ЗГТ:

 Эстрогены - монотерапия

 Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (Климонорм и т.д.)

 Комбинация эстрогенов с андрогенами

 Реже монотерапия прогестагенами или андрогенами.

"Натуральные" эстрогены - это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному.

В клинической практике используются следующие препараты эстрогенов:

1. Синтетический "натуральный" эстрадиол-17b.

2. Эстрадиола валерат, который подвергается биотрансформации в печени в эстрадиол.

3. Конъюгированные эстрогены представляют собой так называемые натуральные эстрогены. Они не содержат эстрогенов человека, так как их получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно употреблять термин конъюгированные эквин-эстрогены (КЭЭ).

В течение последних 20-25 лет в Европе доминируют препараты для ЗГТ, содержащие эстрадиол-17b, и эстрадиола валерат. Установлены оптимальные дозы эстрогенных препаратов для лечения типичного климактерического синдрома, для профилактики атеросклероза, остеопороза (табл. 1). Эти же дозы эстрогенов целесообразно назначать и при других показаниях.

Таблица 1. Оптимальные дозы эстрогенов.

Существуют два основных пути введения эстрогенных препаратов - энтеральный и парэнтеральный (схема 2).

Схема 2. Пути введения эстрогенов.

 простота и удобство в применении

 положительное влияние на некоторые показатели липидного спектра крови (снижение общего холестерина; снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); повышение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); снижение уровня окисления ЛПНП)

 положительное влияние на обмен в эндотелии сосудов (синтез оксида азота, простациклина и др.), что способствует снижению резистентности сосудов

 возможно неполное всасывание оральных эстрогенов в желудочно-кишечном тракте, особенно при заболеваниях его

 активный метаболизм при прохождении через печень

 повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологически активных веществ: факторов свертывания, ангиотензина, глобулина, связывающего половые стероиды, и тироксин-связывающего глобулина

 пациентки иногда не отвечают на оральную ЗГТ, что может быть связано с измененной чувствительностью к незначительным колебаниям уровня эстрадиола или с активным "связыванием" его белками, а также нарушением всасывания его в желудочно-кишечном тракте.

Изложенные факторы могут влиять на фармакокинетику гормональных препаратов, вызывать колебания их уровней в крови. При заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание и метаболизм оральных гормональных препаратов. И все же следует отметить, что таблетки - более традиционная форма лекарств для пациентов. Они удобны в применении, дешевле, чем другие формы. И наконец накоплен достаточно длительный опыт их применения.

Парентеральный путь введения преследует основную цель - без потерь доставить лекарственные вещества во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг. Эстрогены, обладающие липофильностью, могут проникать через кожу, всасываться в кровь и оказывать системное воздействие. Разработаны специальные терапевтические системы для обеспечения чрезкожного поступления лекарственных веществ в системный кровоток.

Далее...