А. Ю. Сергеев, О. Л. Иванов, Ю. В. Сергеев, В. Н. Ларионова, П. В. Каменных

Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва

Ключевые слова: онихомикозы, терапия, орунгал.

Системная терапия онихомикозов является наиболее эффективным способом их лечения. Фармакокинетические свойства современных пероральных антимикотиков позволяют создавать эффективные противогрибковые концентрации во всех пораженных отделах ногтя. Кроме того,. современные методики применения этих препаратов делают лечение более быстрым, безопасным в плане побочных эффектов и приемлемым для пациента [1, 4- 7, 10-12].

Однако, несмотря на то, что эффективность и преимущества системной монотерапии как подхода к лечению онихомикозов не вызывают сомнений, вокруг отдельных противогрибковых средств и схем их назначения не затихает напряженная дискуссия. Основным вопросом, решение которого вызывает столько споров, является эффективность системной монотерапии при использовании двух наиболее распространенных препаратов - тербинафина (" ламизил ") и итраконазола (" орунгал "). В исследованиях, проводившихся с целью изучения или сравнения их эффективности, были получены противоречивые результаты, несмотря на использование одних и тех же препаратов, схем их применения и методов оценки результатов [2].

Отдаленные результаты и рецидивы после системной терапии

Отдаленным результатам эффективности системной монотерапии онихомикозов до настоящего времени уделялось мало внимания. До тех пор, пока в практике дерматологов не появились современные системные антимикотики, рецидивы после лечения онихомикозов были довольно распространенной проблемой. Внедрение новых средств позволило повысить эффективность лечения и за счет этого - снизить рецидивы. Данные по отдаленным результатам эффективности и частоте рецидивов начали накапливаться только спустя несколько лет после того, как были проведены крупные сравнительные исследования середины 1990-х гг. (табл. 1) [10-12, 16-21]. До этого средняя частота рецидивов считалась равной около 10 %. Тем не менее, истинная картина частоты рецидивов и возобновления симптомов онихомикоза остается не ясной и сейчас.

По результатам исследований отдаленных результатов лечения онихомикозов стоп с помощью стандартной схемы тербинафина, приведенных в табл. 1, средняя частота рецидивов составила 18 8 % при средней продолжительности периода наблюдения в 2,4 0,9 лет.

Данных по отдаленным результатам эффективности лечения по схеме пульс-терапии итраконазолом меньше. Это отчасти обусловлено тем, что в сравнительных исследованиях чаще использовалась не пульсовая схема. Тем не менее, средние значения в мета-анализах [15] составляют 10-21 %, а их среднее - 15,7 %, т.е. почти соответствуют таковым для схемы с тербинафином.

Анализ отдаленных результатов во многом осложняется тем, что часть зарубежных авторов имеет особую трактовку термина "рецидив". Ряд исследований содержит данные не о собственно рецидивах, т.е. возобновлении симптомов после излечения, а о сохраняющемся отсутствии излеченности в течение длительного периода наблюдения или о сумме этого показателя с собственно рецидивами. Данное обстоятельство следует учитывать при оценке работ с необычно высокими процентами рецидивов.

Нам представляется очевидным, что возможные расхождения в исследованиях отдаленных результатов обусловлены теми же факторами, что и при обычных сравнительных исследованиях. Иными словами, оценка частоты рецидивов в группах с исходно различающимися клиническими характеристиками может быть ошибочной. Кроме того, более высокая частота рецидивов может быть вызвана схемой лечения, неадекватной клинической характеристике онихомикоза.

С целью дальнейшего изучения сравнительной эффективности и безопасности лечения онихомикозов нами были исследованы отдаленные результаты лечения и частота рецидивов (1997-2000 гг.) онихомикозов у больных, получивших терапию системными антимикотиками. По результатам длительного диспансерного наблюдения оценены отдаленные результаты переносимости применявшейся терапии.

Методы исследования. Настоящее исследование было проведено в 2000-2001 гг. на базе поликлиники медицинского центра УД Президента Российской Федерации. Исследование представляло ретроспективный анализ карт диспансерного наблюдения, телефонные опросы и осмотры пациентов, получавших лечение по поводу онихомикоза.

Включенные пациенты проходили лечение онихомикозов на базе микологического кабинета поликлиники в течение 1997, 1998, 1999 и первого квартала 2000 г.

В исследование вошли пациенты, получившие полноценное лечение и снятые с активного диспансерного наблюдения по излечению, подтвержденному клинико-микологическим обследованием и зафиксированным в карте активного диспансерного наблюдения.

Все наблюдавшиеся больные находились на диспансерном наблюдении, им проводилось тщательное диспансерное обследование по программе , включающей осмотр специалистам, клинико-инструментальное и лабораторное обследование (в соответствии с Методическими рекомендациями по диспансеризации контингента МЦ УД ).

Диагноз онихомикоза у всех больных подтвержден микроскопическим и культуральным исследованиями. В исследовании оказались только те пациенты, у которых единственным возбудителем онихомикоза оказался Trichophyton rubrum.

Кроме того, всем больным с онихомикозом перед началом лечения проводилось дополнительное биохимическое исследование крови, включающее определение трансаминаз печени, билирубина, креатинина и мочевины.

Всего проанализировано 169 амбулаторных карт больных онихомикозом, вызванным Т. rubrum. Среди больных мужчин было - 122, женщин - 47. Возраст больных составлял от 32 до 65 лет.

Больные были разделены на 3 группы, в зависимости от полученного ими системного антимикотика. Из общего числа 169 больных 67 больных получали "орунгал" в режиме пульс-терапии, а остальные больные - непрерывные схемы (60 - "ламизил" и 42 " низорал ").

Длительность лечения составляла от 2 до 6 мес., при этом длительность и объем назначаемой терапии зависел от тяжести клинических проявлений [7]. Во всех случаях лечение проводилось до полного клинико-микологического излечения, вне зависимости от рекомендуемых стандартных схем.

Оценка результатов излеченности проводилась через 1 год после окончания лечения, после чего больные снимались с активного диспансерного наблюдения микологом и осматривались 1 раз в год.

Таблица 1. Отдаленные результаты и рецидивы после системной терапии онихомикозов по данным иностранных авторов
Автор, год, ссылка	Период наблюдения, лет	Процент рецидивов (стандартная схема)
		Тербинафин (укороченная)	Итраконазол (пульс-терапия)
Brautigam etal., 1998	3,1	23 % (6/26)	не исследовали
DeCuyperetal., 1996	2,0	5 % ( 1/18)	не исследовали
De Doncker etal., 1999	(мета-анализ)	не исследовали	10,4 %
Drake etal., 1995 (no [17])	2,0	11 %	не исследовали
Gupta. 1999 (мета-анализ)	(мета-анализ)	15 %	21 %
Tosti etal., 1996	2,0	17 % (2/12)	не исследовали
Torok etal., 1998	4,0	28 % (4/14)	не исследовали
Villarset Jones, 1992	1,0	18 % (из 600)	не исследовали
Watson etal., 1998	2,8	27 % (21/77)	не исследовали

Результаты исследования

В связи с тем, что анализу была подвергнута группа излеченных больных онихомикозом, представляется целесообразным оценить эффективность лечения в зависимости от его длительности (табл. 2).

Как следует из табл. 2, излечение наблюдавшихся больных с онихомикозом стандартной схемой (3 мес.) было достигнуто в 38,4%, у остальных больных для полного клиникомикологического излечения потребовалось: 4 мес. - у 21,3%, 5 мес. - у 26,6% и более 6 мес. - у 13%. Процентное соотношение излеченности в зависимости от длительности терапии представлено на рис. 1.

Как следует из рис. 1, наибольший процент больных, потребовавших 3-месячный курс лечения, был в группе больных, принимавших "орунгал" (50,7 %), наименьший - у получавших "низорал" (7,14 %). Для больных, получавших "ламизил", он составил 46,6 %.

Наибольшее число курсов лечения (5-6 мес.) потребовали "низорал" (71,3 %), "ламизил" (31,6 ?/ о) и менее всего - "орунгал" (26,8 %).

Эффективность лечения и частота рецидивов в зависимости от длительности лечения представлены в табл. 3.

Данные, представленные в табл. 3, позволяют сделать заключение о том, что наибольшее число рецидивов отмечено у больных, получавших "низорал" (9,52 ?/о), а затем -"ламизил" (8,33 %). Больные, получавшие "орунгал", отличались наименьшим процентом рецидивов (4,47 ?/о). Число рецидивов было наибольшим у больных, получивших 3-месячный курс лечения (8), в то время как при 4 и 5 курсах оно было одинаковым (по 2).

В связи с тем, что в лечении онихомикозов наиболее распространены и рекомендуются стандартные 3-месячные схемы пульс-терапии "орунгалом" и непрерывной терапии "ламизилом", мы проанализировали процент рецидивов при использовании этих схем. Процент рецидивов при 3-месячной пульс-терапии "орунгалом" был наименьшим, составляя 5,9 % (2/ 34), в то время как для "ламизила" он составил 14,2 % (4/28). Отдаленные результаты наблюдений и частота рецидивов представлены в табл. 4.

Анализ частоты рецидивов в зависимости от длительности наблюдения показал, что наибольшее число рецидивов зафиксировано через 1 год после лечения (5,32 %), через 2 года наблюдения процент рецидивов составлял 1,18%, а через 3 года - 0,59 %.

Анализ переносимости лечения и побочных эффектов не показал каких-либо серьезных отсроченных реакций по завершении лечения. В результате последующего диспансерного наблюдения, включавшего и биохимическое исследование функции печени, патологических отклонений не отмечалось.

Анализ отдаленных результатов лечения больных онихомикозами показал высокую эффективность системной терапии при условии длительности лечения, адекватной тяжести процесса. Частота рецидивов во всех обследованных группах была низкой, составив в среднем 7,1 %. При этом наилучшие результаты отмечены у больных, получавших "орунгал", частота рецидивов составила 4,47 %. У больных, получавших "ламизил", рецидивы отмечались в 1,9 раз чаще (8,33 %), а "низорал" - в 2,1 раза (9,52 %), по сравнению с группой "орунгала".

Далее...