М.С. Игнатова

Ключевые слова: дети, почки, нефрология,

наследственные нефропатии, дизэмбриогенез почек, гломерулонефрит, эконефропатии

Первые шаги в становлении нефрологии как науки произошли в начале XIX века и связаны с именем английского врача Брайта. В отдельную клиническую специальность нефрология выделилась только в 60-е годы ХХ века. Именно в это время открылись первые нефрологические отделения в США и России, именно в это время крупнейший нефролог Франции J. Hamburger организовал международную нефрологическую ассоциацию. Выделение детской нефрологии как части педиатрии произошло в те же 60-е годы, когда G. Arneil создал сначала европейскую, а затем и международную ассоциацию педиатров-нефрологов. К этому времени появились специализированные детские нефрологические клиники в Москве, сначала в Институте педиатрии АМН, а в 1970 г. - в НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. В международном понимании нефролог - это специалист, владеющий консервативной терапией больных с нефропатиями различного генеза, нефробиопсией, гемоперитонеальным диализом, методами выхаживания больных после трансплантации почек.

Учение о почке в ее эволюции - от эмбрионального до подросткового возраста - является основой в деятельности педиатра-нефролога [1, 2].

Бурное развитие педиатрической нефрологии в большой мере связано с увеличением частоты и распространенности заболеваний почек у детей. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в 70-е годы на территории бывшего Советского Союза, показали, что в среднем патология почек определяется с частотой 29 на 1000 детского населения. В 80-90-е годы распространенность заболеваний органов мочевой системы возросла, особенно в регионах, отягощенных различными вредностями химического, физического и биологического характера. Так, в регионе, загрязненном солями тяжелых металлов, распространенность болезней почек составляет 187 на 1000 детского населения, что в 3 раза превышает таковую на контрольной территории (66 : 1000), где нет аналогичных загрязнений [3].

Частота различных заболеваний органов мочевой системы неодинакова в различных популяциях. Суммарно по эпидемиологическим данным ее можно представить следующим образом (по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву, 1989):

инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит	18,0
гломерулонефрит	3,3
дизметаболическая нефропатия, включая уролитиаз	1,4
интерстициальный (абактериальный) нефрит	1,0
анатомические аномалии органов мочевой системы	1,3
прочие заболевания	4,0
Б) среди прочих заболеваний (на 100 000 детей)
семейные нефропатии (без морфологического уточнения)	20,0
наследственный нефрит	17,0
дисплазия почек	17,0
тубулопатии	18,0
нефрит при геморрагическом васкулите	9,0
лекарственные нефропатии	6,0
нефрит при системных болезнях соединительной ткани	6,0
гемолитико-уремический синдром	1,0

Хотя в структуре болезней органов мочевой системы ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей и пиелонефриту, хроническая почечная недостаточность обусловлена главным образом гломерулонефритом и наследственным нефритом.

В последние годы получает развитие профилактическая и превентивная нефрология, которая основана на распознавании риска хронических болезней почек, других органов мочевой системы, хронической почечной недостаточности, проявляющегося на популяционном, семейном, индивидуальном уровнях. В ее задачи входит также разработка методов раннего выявления нефропатий на основе скрининг-программ, методов проспективного мониторинга здоровья детей с признаками высокого риска хронического поражения почек и мочевыводящей системы, диспансеризации больных детей и реабилитации функциональных отклонений, а также оценка риска и предупреждение осложнений при лекарственной и заместительной терапии по программе диализ - трансплантация.

Высокая частота врожденных пороков почек и мочевыводящей системы, расширение показаний к урологическому обследованию детей с мочевым синдромом или дизуриями, осложненными инфекцией, в плане превентивной педиатрии требует сближения интересов детских нефрологов и урологов, развития нефроурологии как области, объединяющей действия педиатров-нефрологов и хирургов-урологов.

Несомненный прогресс достигнут в области пренатальной диагностики болезней почек. Ультразвуковой скрининг патологии органов мочевой системы стал общепринятым методом пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития почек. Его проведение возможно с 15-й недели внутриутробной жизни, когда становится возможной визуализация почки, околоплодной жидкости [4].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы плода позволяет обнаруживать одно- или двусторонние аномалии почек, верхнюю (мочеточнико-лоханочную) и нижнюю (мочеточниковую) обструкцию, поликистоз почек, олигогидрамнион (маловодие). При использовании УЗИ выявляются признаки обструкции мочевыводящих путей и гидронефроза примерно у 1% плодов. С помощью УЗИ возможно антенатальное распознавание тяжелой почечной дисплазии в 80% случаев.

Определение альфа-фетопротеина в крови беременной или в амниотической жидкости предлагается использовать в качестве маркера риска тяжелых врожденных пороков, в том числе и почек, на ранних стадиях беременности [5].

Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевой системы составляют 30% от всех врожденных аномалий [6]. Наряду с крупными анатомическими дефектами строения органов мочевой системы отмечается и дизэмбриогенез паренхимы. В процессе клинико-морфобиоптического изучения различных нефропатий была выделена так называемая <гипопластическая дисплазия ткани почек> [7], которая у детей может быть самостоятельным нефритоподобным заболеванием, требующим дифференциации от гломерулонефрита. Его развитие у ребенка с почечной дисплазией сопряжено с плохим прогнозом [8]. Кроме того, нередко почечный дизэмбриогенез уже в раннем детском возрасте служит основой развития микробно-воспалительного процесса [5, 8]. В последние время все больше внимания привлекают внутриклеточные инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз), лечение которых тем более сложно, что заболевание протекает торпидно. Терапия как активно протекающей, так и торпидно развивающейся инфекции особенно важна при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, так как препятствует формированию рефлюкс-нефропатии у ребенка.

Относительно высокий удельный вес наследственных и семейных нефропатий определяет необходимость привлечения к диагностике терапевтов-нефрологов для обследования родителей и других родственников больного ребенка. Взаимодействие педиатра-нефролога и терапевта-нефролога служит гарантией предупреждения хронизации почечной патологии у детей и взрослых.

Фундаментальные исследования генома человека сделали возможным определение мутации генов, ответственных за такие прогностически серьезные заболевания почек, как аутосомно-доминантный тип поликистозной болезни [9], синдром Альпорта [10], опухоль Вильмса [11] и др.

В процессе исследования наследственных заболеваний в различных семьях и популяциях стала очевидной не только фенотипическая, но генотипическая гетерогенность наследственных заболеваний. Вслед за описанием аутосомно-доминантного почечного поликистоза, связанного с мутацией гена PKD1 на коротком плече хромосомы 16, появились данные о другом варианте мутации гена PKD2 при этом заболевании - на 4-й хромосоме [12]. Важность их дифференцирования связана с различным прогнозом у больных в семьях, имеющих разные мутации генов. Появились данные об аутосомно-доминантном почечном поликистозе, при котором генная мутация имеет иную локализацию. Наличие генной мутации при Х-сцепленном варианте синдрома Альпорта в районе длинного плеча хромосомы Хq21-22 подтверждена многочисленными исследованиями, в том числе и проведенными в клинике Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ [13]. Показано, что в случаях делеции гена коллагена Соl4A5, как правило, имеет место сочетание почечного процесса с поражением органов слуха и зрения. В отличие от делеций гена при точковых мутациях обычно отмечается изолированная нефропатия. Раннее развитие почечной недостаточности связано со значительными структурными изменениями (делециями) гена [14]. При этом нарушение структуры альфа 6-цепи IV фракции коллагена обнаружено не только в базальных мембранах клубочковых капилляров, но и в коже [15].

Предметом внимания нефрологов стало поражение почек при туберозном склерозе. Оно характеризуется поликистозом или ангиолипоматозом.

В клинике нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ проведены исследования функции почек у детей с типичными кожными и неврологическими проявлениями заболевания. Ранние стадии вовлечения почек в патологический процесс связаны с мембранопатологическими изменениями [16]. Известно два генных локуса, которые определяют развитие туберозного склероза: один из них расположен в непосредственной близости от гена аутосомно-доминантного почечного поликистоза - на коротком плече хромосомы 16. Идентифицирован продукт гена - туберин, который присутствует во всех органах, поражаемых при туберозном склерозе, в том числе и в почках [17]. На хромосоме 13 обнаружен ген, ответственный за доминантный вариант ночного энуреза [18]. Нарастающая лавина информации об обнаружении генных мутаций при разнообразных заболеваниях почек делает все более насущной необходимость привлечения методов молекулярно-генетической диагностики (рекомбинантные ДНК-зонды) для раннего выявления прогностически очень серьезных заболеваний почек, угрожающих развитием хронической почечной недостаточности.

Далее...