Ю.М. Белозеров, И.В. Леонтьева, М.А. Школьникова, О.С. Страхова, И.А. Себелева, Л.М. Макаров, В.В. Давыдкин, Б.А. Динов

Обобщен пятнадцатилетний опыт работы отдела врожденных и наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца имеют мультифакториальное происхождение, в основе многих из них лежит наследственная предрасположенность. Составлен регистр основных наследственных синдромов, при которых аномалии сердца являются составной частью генетического дефекта. Выявлено, что многие болезни миокарда, аритмии, поражения перикарда и другие также являются наследственно обусловленными. Это позволило обосновать новое направление в кардиологии - наследственные болезни сердца у детей.

Ключевые слова: дети, наследственные болезни сердца.

За последние годы произошло существенное изменение взглядов на природу болезней сердца у детей. Ранее, в 60-80-х годах считалось, что большинство из них обусловлены воспалительным поражением: ревматизмом, миокардитом, эндокардитом, перикардитом и т.п. В качестве ведущей причины врожденных пороков сердца также рассматривалось вирусное тератогенное влияние на кардиогенез. Фактору воспаления отводилась основная роль в возникновении аритмий и блокад в проводящей системе сердца.

Многочисленные научные исследования, в том числе 15-летний опыт работы отдела врожденных и наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии убедительно свидетельствуют о том, что в формировании многих болезней сердца у детей принимают участие генетические факторы.

Врожденные пороки сердца наблюдаются с частотой 8 на 1000, или 1 на 125 живорожденных [1]. Однако истинная частота представляется значительно более высокой, если учитывать мертворожденных детей и спонтанные аборты.

Как показывает опыт отдела, пороки сердца часто ассоциируются с хромосомными аномалиями и являются частью синдрома полисистемных пороков развития. Пороки развития сердца, связанные с мутациями единичных генов, могут наследоваться в соответствии с менделевскими закономерностями по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. По нашим данным, в 25% случаев врожденные пороки сердца имеют сопутствующие экстракардиальные аномалии развития.

Примерно у 1/3 (36%) детей с диагностированным врожденным пороком сердца проведение кариотипирования выявляет хромосомные аномалии. Наиболее часто встречаются трисомии 21, 18 и 13. Больше половины детей (71,4%) из группы с анеуплоидиями имеют сочетания кардиальных (наиболее часто дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) и экстракардиальных аномалий [2].

Установлена ассоциация врожденных пороков сердца с хромосомными аномалиями (табл. 1).

Таблица 1. Хромосомные аномалии и ассоциированные с ними врожденные пороки сердца
Вид порока	Хромосомные аномалии
Атриовентрикулярная коммуникация	Трисомия 21
Коарктация аорты	Синдром Тернера
Тотальный аномальный дренаж легочных вен	Парциальная трисомия 22q
Открытый артериальный проток	49ХХХХХ, 49ХХХХY
Тетрада Фалло	Парциальная трисомия 8q
Общий артериальный ствол	Моносомия 22q11
Нарушения проводимости	Парциальная трисомия 5q
Гипоплазия левого желудочка	Синдром Тернера

На сегодняшний день доказана генетическая природа 8% случаев врожденных пороков сердца, 90% - рассматриваются в рамках мультифакторной этиологии, т.е. сочетания генетических и средовых факторов. При этом большое значение имеет пороговый эффект гена, который заключается в том, что появление порока сердца происходит только если сумма действия генетических и средовых факторов превышает определенный предел (порог). Если порог не достигнут, дефект не проявляется. Таким образом, средовые факторы выступают в роли <провоцирующих моментов> для <проявления> генетической предрасположенности [3, 4].

Составлен регистр основных наследственных синдромов, при которых поражение сердца встречается наиболее часто (табл. 2).

Таблица 2. Наследственные синдромы с поражением сердца
Синдром	Главные признаки	Тип наследования	Вариант поражения сердца	Частота поражения сердца, %
Алагилля	Внутрипеченочный холестаз, фасциальные, окулярные и скелетные аномалии.В раннем возрасте развиваются портальная гипертензия, гепатомегалия	А Д	Множественные периферические стенозы легочной артерии	100
Бейрена	Множественные пороки развития: кальцификация хрящей трахеи, бронхов, ребер и ушных раковин, глухота, укорочение концевых фаланг пальцев рук и ног	А Р	Периферические стенозы легочной артерии	50
Бонневи-Улльриха	Комплекс врожденных аномалий: крыловидные складки на шее и в области суставов, патология конечностей (синдактилия, клинодактилия), лицевые аномалии	А Д	Патология аорты (стеноз, коарктация), открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки	50
Ватсона	Задержка умственного развития, сниженный интеллект, кофейные пятна на коже, макроцефалия	А Д	Изолированный стеноз легочной артерии	100
Вильямса	Низкий рост, эпикант, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкая верхняя челюсть, полные щеки, маленькая нижняя челюсть, открытый рот, гиподонтия, оттопыренные уши, задержка физического развития и умственная отсталость	А Д	Пороки развития сердечного конуса: надклапанный стеноз аорты	80
Силенго-Ваштель	Чаще наблюдается у мальчиков, микрогнатия, расщепление губы и/или неба, гипоспадия	А Р	Транспозиция магистральных сосудов, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка	100
Ди Джорджи	Отсутствие или гипоплазия тимуса, недоразвитие паращитовидной железы, вторичная гипокальциемия, гипертелоризм, короткий фильтр, глазные аномалии. В крови лимфоцитопения, гипокальциемия, гипогаммаглобулинемия	А Д, А Р	Общий артериальный ствол, тетрада Фалло с атрезией легочной артерии, перерыв дуги аорты, коарктация аорты	100
Истман-Бикслер	Характерные лицевые проявления (широкий корень носа,расщепление неба, большие уши) в сочетании с патологией почек (подковообразная почка), умственной отсталостью	А Р	Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии	100
Кальцифицирующей артериопатии	Окклюзивное поражение сосудов	А Р	Артериальная гипертензия, церебральные инсульты, инфаркт миокарда	100
Картагенера	Обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы, синуситы	А Р	Декстрокардия, предсердный изомеризм, атриовентрикулярная коммуникация, дефект межжелудочковой перегородки со стенозом или атрезией легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки	100
Койтеля	Типичные лицевые проявления, аномальная оссификация хрящей, брахителефалангизм, субнормальное IQ, повторные респираторные инфекции	А Р	Множественные периферические стенозы легочной артерии	100
Конради-Хюнерманна	Ограничение движения в больших суставах, хондродистрофическое телосложение, задержка роста длинных трубчатых костей, мелкие отложения кальция в хрящах	А Р	Открытый артериальный проток	80
Левиса	Гипоплазия или аплазия лучевой кости и отсутствие или рудиментарный большой палец кисти	А Д	Дефект межжелудочковой перегородки, сопровождающийся высокой (первичной?) легочной гипертензией	100
LEOPARD	Обозначение синдрома дано по первым буквам основных пороков развития: lentigo - родимое пятно, ECG - электрокардиографические нарушения, ocular hypertelorism - окулярный гипертелоризм, pulmonis stenosis - пульмональный стеноз, abnormalities of genitalis - аномалии гениталий, retardation of growth - задержка роста, deafness - глухота	А Д	Клапанный или инфундибулярный стеноз легочной артерии	95
NAME	Название синдрома образовано из акронимов основных признаков - невус (nevi), предсердная (atrial) миксома, миксоидная нейрофиброма (myxoid neurofibroma) и эндокринная гиперактивность(Endocrine overactivity)	А Д	Миксома левого предсердия	100
Нунан	Умственная отсталость, лицевые изменения (гипертелоризм, птоз, короткая и широкая шея, низкая линия роста волос сзади), скелетные аномалии (низкий рост, деформации грудной клетки и нижних конечностей).Могут обнаруживаться гепатомегалия, крипторхизм, аномалии почек и глаз	А Д	Стеноз легочной артерии	70
Сердечно-лицевой	Гипоплазия круговой мышцы рта (во время плача возникает асимметрия лица)	А Р	Дефект межжелудочковой перегородки	100
Сердечно-кожный	Аномалии кожи (lentigo) и внутреннего уха (врожденная глухота)	А Д	Стеноз легочной артерии	100
Сердечно-лице-кожный	Лицевые аномалии (высокий лоб, гипоплазия супраорбитального гребня, антимонголоидный разрез глаз, редкие и ломкие волосы), гиперкератоз	А Д	Изолированный стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки	100
Сердечно-кожно-скелетный	Скелетные аномалии, ихтиоз	А Д	Общий артериальный ствол, врожденная недостаточность митрального клапана, трехкамерное сердце	100
Форнея-Робинсона-Паску	Глухота (тугоухость), низкий рост, веснушки лица	А Д	Врожденная митральная недостаточность	100
Холта-Орама	Гипо-, дис- или аплазия I пальца кисти	А Д	Дефект межпредсердной перегородки	90

Далее...