А. И. Олесин, А. В. Шабров, Я. В. Голуб, Т. В. Разумова, В. С. Алексадров

Кафедра внутренних болезней N 1 с курсом клинической фармакологии Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

В начало...

Клиническое исследование. Согласно критериям, установленным при экспериментальном исследовании, все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 50 (59,52%) больных, у которых желудочковые аритмии были обусловлены механизмом задержанной постдеполяризации, во 2-ю группу - 34 (40,48%) больных с re-entry. Сопоставление клинико-инструментальных параметров этих больных показало, что у пациентов 2-й группы наблюдался практически одинаковый предэктопический интервал и его разброс составил в среднем 6,00 0,41%, в то время как у больных 1-й группы - 36,10 3,15% на 100 экстрасистол (p<0,01). Достоверного различия по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, ранее перенесенному инфаркту миокарда, а также по остальным изучаемым показателям у пациентов 1-й и 2-й групп не было выявлено.

Эффективность лечения желудочковых аритмий у больных ИБС 1-й и 2-й групп представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, положительный эффект в лечении ЖЭ был достигнут у 79 (94,05%) больных: ЖЭ была купирована у всех больных 1-й группы и у 29 (85,29%) - 2-й группы. У 5 (6,00%) и 14 (41,18%) больных с нестабильной стенокардией 1-й и 2-й групп соответственно ЖЭ IV-V класса, в том числе с "пробежками" ЖТ, была купирована внутривенным введением лидокаина в дозе 80-160 мг с последующим назначением соталола или кордарона. С помощью антиангинальной терапии в сочетании с препаратами II или IV класса ЖЭ была купирована у 45 (90,00%) и 4 (11,78%) больных 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,001). Только у 5 (10,00%) больных 1-й группы для купирования ЖЭ потребовалось применение соталола, в то время как у 30 (88,22%) больных 2-й группы проводился последовательный выбор наиболее эффективной терапии, в том числе комбинации антиаритмических препаратов. У 5 (14,71%) больных 2-й группы, несмотря на использование кордарона в дозе 200-400 мг/сут в сочетании с этмозином в дозе 300- 400 мг/сут, или с этацизином в дозе 100-150 мг/сут, или с мекситилом в дозе 300-600 мг/сут, ЖЭ не купировалась. Аритмогенного действия препаратов I класса в сочетании с кордароном при их применении от 3 до 10 дней не наблюдалось.

Таблица 1. Эффективность лечения ЖЭ у больных ИБС 1-й и 2-й групп
Терапия	1-я группа (n=50)			2-я группа (n=34)
	всего больных	купировано	%	всего больных	купировано	%
Базисная	50	45	90	34	4*	11,78
Соталол	5	5	100	30	5*	16,67
Кордарон	-	-	-	25	20** *	80,00
Кордарон+этмозин	-	-	-	3	0*	0
Кордарон+этацизин	-	-	-	2	0*	0
Кордарон+мекситил	-	-	-	5	0*	0
Примечание. Базисная терапия - антиангинальная терапия в сочетании с препаратами II или IV класса (beta-адреноблокаторы или антагонисты кальция). (-) - терапия не проводилась; * - достоверность различий в сравнении с результатами базисной терапии, ** - в сравнении с показателями 1-й группы (при p<0,05).

Длительность положительного эффекта противорецидивной терапии ЖЭ у всех обследованных составила от 3 мес до 6 лет (в среднем 4,2 1,1 года): у всех больных 1-й группы, получавших анаприлин, верапамил, атенолол и дилтиазем, положительный резуль-тат отмечался в течение 3-6 мес, а при приеме соталола в дозе 80-160 мг/сут и кордарона в дозе 200- 400 мг/сут - до 2 и 6 лет соответственно. Всем больным при отсутствии эффекта препаратов II и IV классов назначался соталол или кордарон, а при неэффективности соталола - кордарон.

Обсуждение

Известно, что появлению задержанных постдеполяризаций предшествует гиперполяризация клеточной мембраны в пределах 60-70 мВ [14], причем для развития необходимы повышение концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах и увеличение частоты ритма. При наличии этих условий наблюдается повышение порогового потенциала с развитием подпороговых колебаний с последующим достижением порога возбуждения и возникновением преждевременного потенциала действия. Для формирования re-entry требуется локальное замедление проводимости импульса на участках миокарда, на которых мембранный потенциал клеток постоянно уменьшается и составляет от -50 до -60 мВ. При этих значениях мембранного потенциала более 50% натриевых каналов закрыты, развитие фазы 0 замедлено, а амплитуда потенциала действия уменьшена и характеризуется медленным распространением возбуждения - менее 0,1 м/с [15- 17]. В такой угнетенной области определяются одно-направленный частотнозависимый блок проведения и явления Венкебаха [7]. Аналогичные данные были получены при регистрации электрограмм с поверхности сердца у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, причем были выявлены различные нарушения проведения (замедление, наличие задержанных потенциалов) [18]. Кроме того, на диагностике этого феномена основан метод регистрации поздних потенциалов [19, 20].

Полученные нами данные подтверждают результаты ранее выполненных экспериментальных исследований: появление преждевременного возбуждения, связанного с механизмом задержанной постдеполяризации, отмечалось сразу после синусового сокращения, что обусловливает наличие трех волн механического сокращения в зоне воздействия, вызывающего аритмию агента, а при наличии re-entry - появление преждевременного возбуждения после прогрессирующего локального замедления проводимости в зоне его аппликации и при его увеличении, превышающем рефрактерный период окружающего миокарда, возбуждение распространяется на остальные участки миокарда и возвращается к своему источнику с последующим появлением второй волны сокращения сердечной мышцы.

У 90% больных аритмия, обусловленная механизмом задержанной постдеполяризации, была купирована с помощью базисной терапии в сочетании с препаратами II и IV классов, у остальных - соталолом, в то время как у 73,51% больных экстрасистолия с механизмом re-entry была устранена преимущественно средствами III класса (соталол, кордарон), а у 14,71% больных с этим механизмом экстрасистолии, несмотря на моно- и комбинированную терапию, аритмия не купировалась.

Наибольшая эффективность антиангинальной терапии желудочковых аритмий, обусловленных механизмом задержанной постдеполяризации, связана с меньшей гиперполяризацией клеточных мембран в сравнении с аритмиями с механизмом re-entry, что, по-видимому, отражает обратимый характер нарушения функции кардиомиоцитов, например вследствие ишемии миокарда и соответственно при ее устранении аритмия купируется [20]. В то же время дальнейшее увеличение гиперполяризации мембран, вероятно, обусловлено более глубокими метаболическими нарушениями, например за счет повышения перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов [20] или в результате органического поражения кардиомиоцитов [19], что, возможно, снижает чувствительность рецепторов и ионных каналов миокарда при применении антиаритмических препаратов. Поэтому, по-видимому, в результате более глубоких нарушений функции кардиомиоцитов при аритмиях с механизмом re-entry наблюдается практически фиксированный предэктопический интервал. У этих больных при отсутствии эффекта медикаментозной терапии для устранения желудочковых аритмий, вероятно, целесообразно использовать лазертерапию - свет гелий-неонового лазера. В этом случае положительный результат терапии обусловлен улучшением микроциркуляции, метаболических процессов в сердечной мышце и повышением толерантности миокарда к гипоксии [21-24] или проведением кардиохирургических вмешательств [1-3].

Выводы

1. С помощью неинвазивного метода в эксперименте были установлены критерии, позволяющие определить экстрасистолию, обусловленную механизмом задержанной постдеполяризации и re-entry, в то время как признаков, характерных для пароксизмальных аритмий с этими механизмами развития, не было обнаружено.

2. Желудочковая экстрасистолия с механизмом reentry проявлялась практически одинаковым предэктопическим интервалом, его разброс составил в среднем 6,00%, а с механизмом задержанной постдеполяризации - 36,10% на 100 экстрасистол.

3. Наиболее эффективным было лечение желудочковых аритмий, обусловленных механизмом задержанной постдеполяризации, наименее эффективным при re-entry. У 90,00% больных желудочковая экстрасистолия с механизмом задержанной постдеполяризации купировалась при применении только антиангинальной терапии в сочетании с препаратами II и IV классов, в то время как у 73,51% больных аритмия, обусловленная механизмом re-entry, была устранена преимущественно средствами III класса (соталол, корда-рон), а у 14,71% больных с этим механизмом экстрасистолии, несмотря на моно- и комбинированную терапию, аритмия не купировалась.

Кардиология, N 1-2000, стр. 64-68

Литература

1. Кушаковский M.C. Аритмии сердца: Руководство для врачей. Санкт-Петербург:Гиппократ 1992;544.

2. Сметнев A.C., Гросу A.A., Шевченко H.M. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев: Штиинца 1990; 325.

3. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. Л:Медицина 1989;296.

4. Olshansky B., Okumura K., Hess P.G., Waldo A.L. Demonstration of the area of slow conduction in human atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1991;16:1639-1648.

5. Shimisu A., Nosaki A., Rudy Y., Waldo A.L. Multiplexing studies of effects of rapid atrial pacing on the area of slow conduction during atrial flutter in canine pericarditis model. Circulation 1991;83:983-994.

6. Бердяев С.Ю. Поиск и фармакологическое изучение средств, повышающих электрическую стабильность миокарда: Автореф. ... д-ра мед. наук. М 1992;45.

7. Физиология и патофизиология сердца Т.1. Пер. с англ. Под ред. Н.Сперлаксисиса.М:Медицина 1990;624.

8. Хрусталева Г.В. Фармакология хлоридкальциевой и аконитиновой аритмии: Автореф. ... канд. мед.наук. Ярославль 1978;23.

9. Feigenbaum Н. Echocardiography. 5th Ed. Philadelphia: Lea and Fibiger 1994;695.

10. Олесин А.И., Ловкачева M.K. Дифференцированное лечение пароксизмальных наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе в зависимости от состояния гемодинамики в момент аритмии. Тер арх 1988;12:98-104.

11. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. М:Медицина 1987;368.

12. Абдин Абдалла А., Мазур Н.А., Назаренко В.А. Сравнение эффективности и алгоритмы подбора антиаритмических препаратов I класса у больных с желудочковыми нару-шениями ритма. Кардиология 1991;6: 22-25.

13. Scanes A.C., Green M.C. What have clinical trials taught us about proarrhythmia? Can J Cardiol 1996:12B:20B-26B.

14. Cranefield P.F. Action potential afterpotentials and arrhythmias. Circulat Res 1977; 41: 415-423.

15. Allessie M.A., Bonke F.I.M. Atrial arrhythmias: basic concents. In: Cardiac arrhythmias. Ed. W.Mandel. Philadelphia-Toronto 1980;145-166.

16. Allessie M.A., Lammers W.Y.E.P., Bonke I.M. et al. Intra-atrial reentry as a mechanism for atrial flutter induced by acethylcholine and rapid racing in the dog. Circulation 1984; 70: 123-135.

17. Cranefield P.F. The conduction of the cardiac impulse. In:The slow response and cardiac arrhythmias. New York: Mount Kisco 1975;199-265.

18. Josephson M.E., Buxton A.E., Marchlinski F.R. et al. Sustained ventricular tachycardia in coronary artery disease: evidence for re-entrant mechanism. In: Cardiac electrophysiology and arrhythmias. Eds. D.P.Zipes, J. Jalife. Orlando 1985;343-352.

19. Breithardt G., Wichter Т., Fetsch Т. et al. The signal-average ECG: time domain analysis. Eur Heart J 1993;14:Suppl E: 27-32.

20. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. M:Медицина 1984;268.

21. Олесин А.И., Павлова Р.Н., Сорокина B.C., Мажара Ю.П. Способ лечения желудочковой экстрасистолии. А.c. 1782389, бюл. 8 от 10.07.92.

22. Олесин А.И., Павлова Р.Н., Голуб Я.В. и др. Клиническая оценка использования лазерного излучения в различных диапазонах длин волн для лечения нарушений сердечного ритма у больных ИБС. Физическая медицина 1994;1- 2:57-58.

23. Maximov V.A., Mashara Yu.P., Olesin A.I., Skorodymova E.A. Intravenous Laser therapy in treatment of Ishemic Heart Disease. Prehospital and Disaster Medicine 1990;5:184.

24. Maximov V.A., Kostenko V.A., Olesin A.I. et al. Intravenous Laser radiation in the prophylaxis of reinfarction in acute my-ocardial infarction. Prehospital and Disaster Medicine 1992;7: 92 -93.