Ю. Б. Белоусов, Н. А. Егорова, А. В. Карасев

Кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета, Москва

Ключевые слова:

ИБС, изосорбид-5-мононитрат, стенокардия

При сравнении с антиангинальной и антиишемической эффективности ди- и 5-мононитратов у больных со стабильной стенокардией напряжения и воспроизводимой нагрузкой ишемией миокарда отмечается приверженность пациентов к применению препаратов изосорбид-5-мононитрата (ИС-5-МН) для профилактики приступов стенокардии [1].

Различие кинетических характеристик лекарственных форм ИС-5-МН с обычным и замедленным высвобождением активного вещества позволяет индивидуализировать лечение пациентов, снизить риск раз-вития толерантности к препарату при регулярном его применении.

Настоящее исследование посвящено оценке влияния на болевую ишемию миокарда двух новых препаратов ИС-5-МН - моночинкве (форма обычного высвобождения) и моночинкве ретард (пролонгированного действия) - фирмы "Berlin-Chemie Menarini Group" (Германия).

Материал и методы

В открытое контролируемое исследование было включено 16 больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса, верифицированной согласно критериям Российского кардиологического научного центра, в возрасте от 49 до 64 лет (в среднем 61,7 1,8 года). Давность проявления приступов стенокардии составляла от 11,5 мес до 13 лет. 9 больных ранее перенесли инфаркт миокарда, 5 пациентам была произведена коронароангиография и во всех случаях выявлено стенозирование на 75% и более по меньшей мере двух основных коронарных артерий. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Согласно критериям включения в исследование, у больных допускалось наличие сопутствующих заболеваний, не требующих проведения дополнительной медикаментозной терапии. В исследование не включали больных с застойной сердечной недостаточностью, нарушенной функцией печени и почек, а также с плохой воспроизводимостью проб с физической нагрузкой. Протокол исследования предусматривал отмену всех антиангинальных препаратов не менее чем за 48 ч до начала исследования, за исключением сублингвально принимаемого нитроглицерина. Все включенные в исследование пациенты имели воспроизводимую во время нагрузки ишемию миокарда, при этом ишемия миокарда сопровождалась типичными ангинозными болями, по интенсивности требовавшими сублингвального приема нитроглицерина в обычных условиях. Эффективность лекарственных форм ИС-5-МН оценивали с помощью фармакодинамических исследований на велоэргометре. Исходная индивидуальная физическая нагрузка, вызывавшая появление приступа стенокардии, составляла 2-6 мин. Все нагрузочные пробы проводились в фиксированное время, не ранее чем через 2 ч после легкого завтрака.

Исходная мощность нагрузки у 4 больных составляла 100 Вт, у 5 больных - 75 Вт, у 5 больных - 50 Вт, у 2 больных с низкой толерантностью к физической нагрузке - 25 Вт.

Мощность нагрузки повышалась ступенеобразно на 25 Вт каждые 3 мин. В конце каждой минуты регистрировалась ЭКГ по крайней мере в 6 грудных отведениях, измерялось АД.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Всего больных	16
Мужчины/женщины	16/0
Возраст, годы (M m)	61,7 1,8
Курят	5
Курили в прошлом	9
Инфаркт миокарда	9
Артериальная гипертония	9
Желудочковая экстрасистолия	4
Атеросклероз сосудов нижних конечностей	1
Количество пораженных сосудов со стенозами более 70%:
один	-
два	2
три	3
Коронарографию не проводили	11
Длительность стенокардии, мес (M m)	97,0 20,6
Мощность нагрузки, Вт/мин (M m)	66,7 6,8
Продолжительность нагрузки, мин (M m)	3,9 0,2
Количество приступов стенокардии в неделю (M m)	15,8 2,7

Проба прекращалась при возникновении приступа стенокардии, сопровождавшегося горизонтальной депрессией сегмента ST не менее чем на 1 мм (величина депрессии у каждого конкретного больного была постоянной). Изучение антиангинальной и антиишемической эффективности препарата включало контрольный период, когда подтверждалась велоэргометрическая воспроизводимость ишемии миокарда, подсчет приступов стенокардических болей и потребность в сублингвальном приеме нитроглицерина. В 1-й день приема изучаемого препарата проводились острые фармакодинамические тесты (методом парных велоэргометрий - ПВЭМ) для оценки эффективности однократной дозы препарата с интервалом 1 ч для формы обычного высвобождения и 3 ч для ретардированной формы.

В дальнейшем каждый пациент в течение 1 мес последовательно принимал 40 мг моночинкве (разовые и суточные дозы препарата представлены в табл.2) и 50 мг моночинкве ретард (утром 1 раз в день). При приеме моночинкве ретард допускался однократный в сутки дополнительный прием 20 мг моночинкве не позднее 20 ч вечера у одного пациента и 4 мг молсидомина на ночь у пациента с редкими ночными приступами ангинозных болей. Режим приема препаратов был неизменным в течение всего курса исследования. Контроль эффективности курсового лечения проводился методом ПВЭМ каждые 2 нед приема препарата.

Таблица 2. Индивидуальные разовые и суточные дозы моночинкве
Суточная доза препарата, мг	Разовая доза препарата, мг	Кратность приема	Количество пациентов
20	10	2	1
40	20	2	8
60	20	1	1
	40	1	1
80	20	4	1
	40	2	3
100	40	2	1
	20	1	1

Перерыв перед назначением моночинкве ретард составлял не менее 7 сут. Нагрузочные пробы проводили на велоэргометре фирмы "Seca" (Германия). У каждого больного оценивали индивидуальную эффективность препаратов. Препарат считали эффективным в случае, если после его приема прирост продолжительности нагрузки (в сравнении с контрольной нагрузкой, проведенной в день исследования) составлял 2 мин и более. Анализировались следующие показатели: ЧСС, уровень систолического, диастолического и среднего АД, величина максимальной нагрузки в ваттах (при продолжении нагрузки 2 мин и более считалась выполненной вся ступень, если же время последней выполненной ступени составляло менее 2 мин, учитывалась предыдущая ступень), а также время нагрузки; при курсовом лечении, кроме перечисленных показателей, анализировались частота приступов стенокардии и количество таблеток нитроглицерина, принятых в течение недели. Достоверность различий оценивали с использованием парного критерия t Стьюдента.

Далее...