|
П.А. Темин
В начало...
Обобщены современные данные по стратегии терапии судорожных состояний. Представлены особенности терапии с учетом характера судорожных проявлений. Обсуждаются вопросы тактики лечения отдельных судорожных и эпилептических синдромов - неонатальных и фебрильных судорог, инфантильных спазмов.
Ключевые слова:
Судороги - наиболее распространенная патология детского возраста. Они встречаются у 3- 5% детей.
Один из основателей российской детской неврологии проф. Д.С. Футер [1] указывал на проблемы, возникающие у клиницистов, сталкивающихся с судорогами у ребенка: <Педиатру, невропатологу, психиатру и любому другому специалисту при диагнозе судорожных состояний на основании клинической картины судорог приходится решать сложные вопросы: каково происхождение приступа судорог? К какой клинической группе их отнести? Какое предпринимать терапевтическое вмешательство? Совершенно очевидно, насколько трудно ответить на эти вопросы, когда имеешь дело с судорогами у ребенка, который в силу повышенной возбудимости мозговых клеток склонен отвечать судорожными разрядами на самые различные эндогенные и экзогенные вредности>.
Спектр заболеваний, при которых возможно развитие судорожных пароксизмов, крайне разнообразен и включает как генетически детерминированные заболевания, так и последствия различных средовых воздействий - инфекций, интоксикаций, травм, радиации и т.д.
Структура заболеваний, при которых возможно развитие судорожных состояний
- Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгенезии).
- Внутриутробные инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес и др.
- Хромосомные синдромы: синдром Дауна, трисомия 4-й хромосомы, кольцевая 14-я хромосома и др.
- Наследственные дефекты обмена веществ - аминоацидопатии (фенилкетонурия, гиперглицинемия, лейциноз), органические ацидурии и ацидемии, митохондриальные энцефаломиопатии, пероксисомальные болезни, наследственные болезни обмена липидов и углеводов, пиридоксинзависимые судороги, недостаточность биотинидазы и др.
- Наследственные нейрокожные синдромы - туберозный склероз и нейрофиброматоз типа 1 и др.
- Перинатальные поражения нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния и др.
- Нейроинфекции (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты).
- Общие инфекционные заболевания (грипп, пневмония, острая респираторная инфекция, сепсис и др.).
- Поствакцинальные судорожные состояния.
- Черепно-мозговая травма.
- Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипербилирубинемия и др.
- Токсические воздействия на центральную нервную систему - острые отравления окисью углерода, ядовитыми грибами; билирубиновая энцефалопатия, абстинентный синдром, связанный с приемом беременной женщиной наркотических препаратов.
- Сосудистые заболевания центральной нервной системы.
- Опухоли мозга.
В последние годы благодаря успехам современной фармакологии и нейрохирургии достижение полной длительной ремиссии при лечении судорожных состояний и эпилепсии стало реальным у 75-85% больных.
Между тем достижение этого рубежа реально лишь при проведении адекватной терапии с использованием всего арсенала современных антиконвульсантов и техники нейрохирургической коррекции. В повседневной практике при обосновании стратегии лечения постоянно приходится решать ряд принципиальных вопросов:
1. Когда начинать лечение (после первого, второго и т.д. приступов)?
2. Кто должен лечить больного эпилепсией - педиатр, невролог, психиатр, эпилептолог?
3. Критерии выбора противосудорожного препарата (характер приступов - фокальный, генерализованный или <собственный> опыт)?
4. Доза препарата.
5. Схема проведения терапии (моно-, политерапия).
6. Длительность лечения.
7. Возможные осложнения лечения антиконвульсантами.
Ответ на вопрос, кто должен лечить ребенка с судорогами, в значительной мере определяется реальными обстоятельствами. Вряд ли, особенно при первом обращении ребенка с эпизодом судорог, следует регламентировать его маршрут к конкретному специалисту. И педиатр, и детский невролог должны в равной мере и на современном уровне ориентироваться в проблеме судорожных состояний и самостоятельно либо в тесном контакте определять необходимый спектр обследования для уточнения этиологии судорог и поиска возможной <сцепленности> их с каким-либо заболеванием. Очевидно, что в зависимости от того, каким будет основной диагноз, должна строится и дальнейшая стратегия наблюдения за ребенком.
Вопрос о том, когда начинать лечение ребенка с судорогами - один из самых сложных и принципиальных. Последние годы широко дискутируется вопрос о целесообразности лечения детей с фебрильными судорогами, редкими эпилептическими приступами, доброкачественными эпилептическими синдромами (роландическая эпилепсия). Альтернатива выбора довольно ответственна и требует точной диагностики. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой - он не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров эпилепсии у великих людей - Ю. Цезарь, Ф.М. Достоевский, В. Ван Гог, Г. Флобер и др., которые страдали <падучей>, не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.
Тем не менее, по мнению большинства неврологов, длительное назначение противосудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов - лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.
Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии является наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов.
В течение многих лет наиболее целесообразным подходом к лечению судорожных состояний считалось применение нескольких антиконвульсантов - политерапия. Это обусловлено следующими <историческими> причинами:
- необходимостью длительного лечения;
- ограниченным числом препаратов выбора;
- использованием неадекватных доз препаратов из-за невозможности лекарственного мониторинга;
- отсутствием четкой тактики выбора терапии (1-я, 2-я очередь выбора и т.д.);
- недостаточностью знаний о соответствии препаратов и характера приступов;
- традицией.
Подбор <чудотворной смеси> долгое время являлся популярным. Многими клиницистами в России широко применялись такие смеси, как смесь Серейского, Воробьева, включавшие подобранные по эмпирическому принципу препараты различного спектра действия. Нередко и до сих пор терапия начинается с применения сразу нескольких антиконвульсантов.
Клиническая практика показала, однако, что политерапия имеет ряд существенных недостатков:
- отсутствие доказательств синергичного действия антиконвульсантов;
- невысокая терапевтическая эффективность;
- высокий риск побочных эффектов и развития токсических лекарственных реакций;
- фармакокинетические взаимодействия антиконвульсантов, способствующие снижению их терапевтической эффективности.
Резкий поворот в стратегии терапии судорожных состояний с ориентацией на монотерапию произошел в 70-х годах. Преимуществами монотерапии в сравнении с политерапией являются высокая клиническая эффективность; меньшая вероятность побочных эффектов; отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиконвульсантов.
Большинством исследователей показано, что антиконвульсантная монотерапия позволяет добиться полного купирования пароксизмов у 70- 80% больных. Эффективность 2 антиконвульсантов повышается не более чем на 10%, 3 антиконвульсантов - на 5% [2]. К сожалению, как ни парадоксально, научных фактов и доказательств бывает иногда недостаточно, чтобы изменить сложившиеся традиции, стереотипы и привычки многих врачей, которые с упорной настойчивостью продолжают реализовывать старые, давно опровергнутые догматы. По-видимому, прав был известный французский философ XVIII века Поль Анри Гольбах, утверждавший незыблемость предубеждений у некоторых людей: <Находясь с детства во власти своих предубеждений, люди, коснеющие в предрассудках, считают необходимым во что бы то ни стало сохранять повязку, покрывающую их глаза, и бороться со всеми теми, кто пытается ее сорвать. Если их глаза, привыкшие к мраку, на мгновение открываются, то свет причиняет им боль, и они с яростью набрасываются на того, кто подошел к ним с ослепляющим факелом>.
Далее...
Написать комментарий
| 
