|
И.С. Сидорова, И.О. Макаров, М.И. Кузнецов
Для объективного суждения о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах разработана новая шкала оценки данных кардиотокографии. При помощи данной шкалы в I периоде родов обследованы 173 роженицы с различной степенью тяжести гестоза (основная группа) и 52 роженицы контрольной группы. Кардиотокографию на протяжении I периода родов осуществляли с использованием кардиомонитора Air-Shields 1200. С помощью разработанной шкалы проведен анализ изменений показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах в зависимости от степени тяжести гестоза. При нарастании степени тяжести гестоза отмечалось увеличение числа наблюдений с более низкой оценкой и уменьшение нормальных признаков изучаемых показателей. Проведено сопоставление полученных данных с течением раннего неонатального периода. Разработанная шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах позволяет более точно и объективно трактовать результаты кардиотокографии и выбирать оптимальную тактику ведения родов.
Ключевые слова: гестоз, роды, кардиотокография, реактивность сердечно-сосудистой системы плода, фетоплацентарная недостаточность.
Кардиомониторное наблюдение в настоящее время является одним из наиболее информативных методов диагностики нарушений состояния плода в родах [1-5]. Однако до сих пор не существует достаточно четко разработанных критериев, на основании которых можно было бы диагностировать нарушение состояния плода и оценить степень его выраженности.
Целью настоящего исследования являлась разработка шкалы для объективной оценки данных кардиотокографии в процессе родов.
Материал и методы исследования
Обследовано 225 рожениц в I периоде родов. В зависимости от особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденного роженицы были разделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 173 пациентки с гестозом различной степени тяжести, 2-ю (контрольную) - 52 роженицы с нормальным течением беременности и родов. При определении степени тяжести гестоза использовали балльную систему Goecke в модификации Г.М. Савельевой [6].
Средний возраст женщин основной группы составил 25,94±0,38 года с индивидуальными колебаниями от 17 до 39 лет. Легкая форма гестоза диагностирована у 117 (67,64%) женщин, средняя степень тяжести - у 39 (22,54%), тяжелая - у 17 (9,82%).
У всех женщин основной группы произошли своевременные роды в головном предлежании. Из них у 148 (85,5%) пациенток роды проведены через естественные родовые пути, у 25 (14,5%) - путем кесарева сечения по комплексным показаниям, в том числе и со стороны плода.
Родились 173 ребенка. Средняя масса новорожденных составила 3365,7±49,4 г. С оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов родились 142 (82%) ребенка, 6-7 баллов - 16 (9,25%), 4-5 баллов - 9 (5,2%), 1-3 балла - 6 (3,55%). Ранний неонатальный период у 107 (61,84%) новорожденных протекал без осложнений. У 30 (17,3%) детей выявлены начальные признаки нарушения адаптации. У 20 (11,5%) новорожденных наблюдались нарушения средней степени тяжести, а состояние 6 (3,46%) расценено как тяжелое.
Возраст женщин контрольной группы колебался от 16 до 37 лет и составил в среднем 24,27±0,93 года. Достоверных различий по возрасту, паритету беременности и родов, анамнезу между роженицами основной и контрольной групп не было. Родились 52 ребенка. Средняя масса новорожденных этой группы составила 3564,4±98,5 г. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-8 и 8-9 баллов без признаков нарушений в раннем неонатальном периоде.
Кардиотокографию (для оценки изменения частоты сердечных сокращений плода) на протяжении I периода родов осуществляли при помощи кардиомонитора Air-Shields 1200 по стандартной методике [7].
За время применения в акушерской практике кардиотокографического метода разработаны критерии оценки показателей состояния плода [8-11]. Наибольшее распространение получила балльная оценка, предложенная W. Fischer и соавт. (1976). Однако в указанной шкале используется далеко не весь спектр параметров кардиотокографии. Шкала не отличается высокой точностью. Кроме того, в настоящее время определена диагностическая значимость и других дополнительных параметров [7, 12, 13], которые не используются в шкале W. Fischer. C учетом этого обстоятельства нами усовершенствована шкала W. Fischer, в которую были введены следующие параметры, позволяющие оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода: базальная частота сердечных сокращений плода в минуту; стабильность базальной частоты сердечных сокращений; синусоидальный ритм; вариабельность базального ритма (удары в минуту); перемежающийся тип вариабельности базального ритма; трудноинтерпретируемый тип ритма; акцелерации по количеству относительно сокращений матки; акцелерации по видам: высокоамплитудные, многовершинные, комплексы акцелерация - децелерация - акцелерация; полноценность восстановления ритма после акцелераций; стабильный ритм (отсутствие акцелераций); децелерации по количеству и типу относительно сокращений матки; длительность децелераций и изменение их продолжительности; монотонность ритма (отсутствие акцелераций и децелераций); полноценность восстановления ритма после децелераций; децелерации по амплитуде (удары в минуту).
Результаты исследования
На основании проведенных исследований была предложена принципиально новая шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в I периоде родов (табл. 1).
| Таблица 1. Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы плода в I периоде родов (при головном предлежании) |
| Баллы |
Базальная ЧСС в минуту |
Вариабельность базального ритма в минуту |
Акцелерации по типу относительно числа схваток (n) |
Акцелерации по виду |
Децелерации по типу относительно числа схваток (n) |
Децелерации по амплитуде, удары в минуту |
| 5 |
115-160 |
10-25 |
Периодические, соответствующие n |
Нормальный вид, с амплитудой до 30 ударов в минуту |
Отсутствуют или ранние 1-2 за 20 мин |
Отсутствуют или до 15 ударов в минуту |
| 4 |
161-180 |
5-9* |
Периодические, не менее n/2; единичные спорадические |
Высокоамплитудные (>30 ударов в минуту) |
Ранние, более 2 за 20 мин, но
Каждый из показателей оценивали от 0 до 5 баллов согласно их диагностической значимости в соответствии с доминирующим признаком или сочетанием признаков, соответствующих наименьшему баллу. Из полученной суммы путем деления на 6 рассчитывали итоговый индекс, который при необходимости округляли до целого числа. Полученный при расчете индекс свидетельствует о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования. В зависимости от степени нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода нами предложена следующая тактика ведения родов.
5 баллов - реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы. Допустимо консервативное ведение родов и коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами (при необходимости). При нормальной реактивности сердечно-сосудистой системы плода тем не менее существует риск развития фетоплацентарной недостаточности. Прогноз родов благоприятный на период наблюдения. Необходимо повторное исследование через 3 ч.
4 балла - легкое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Допустимо консервативное ведение родов и коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами (окситоцин, простагландины). Однако в случае развития фетоплацентарной недостаточности существует риск ее прогрессирования. Ведение родов требует прицельного внимания, коррекции, терапии фетоплацентарной недостаточности. Терапия строго индивидуальна, исходя из этиологических факторов и патогенетических механизмов, которые привели к развитию данного осложнения. Необходимо повторное исследование через 2 ч.
3 балла - умеренное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Допустимо консервативное ведение родов. Однако коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами нецелесообразна из-за риска ухудшения состояния плода. Существует высокий риск прогрессирования фетоплацентарной недостаточности. Ведение родов требует прицельного внимания с терапией фетоплацентарной недостаточности. Необходимо повторить исследование не позже чем через 1 ч.
2 балла - выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Допустимо консервативное ведение родов только в течение 2 ч. При отсутствии положительной динамики состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода на фоне проводимой терапии следует своевременно поставить вопрос об экстренном родоразрешении. Противопоказана коррекция родовой деятельности утеротоническими средствами из-за высокого риска прогрессирования фетоплацентарной недостаточности. Необходим непрерывной контроль состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
1 балл - тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Необходимо экстренное родоразрешение в течение 1 ч. Не исключается рождение ребенка в состоянии асфиксии.
0 баллов - терминальное состояние плода. Экстренное родоразрешение в максимально короткие сроки. Предполагается рождение ребенка в состоянии асфиксии.
Далее...
|
Написать комментарий
|
