Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко, А.А. Сидоров

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Целью настоящей работы явилось изучение влияния внутриутробного инфицирования плода на течение беременности и родов, состояние новорожденных. Обследованы беременные, составляющие группу риска в отношении внутриутробного инфицирования плода. Проведен анализ соскобов из цервикального канала, околоплодных вод, полученных с помощью трансабдоминального амниоцентеза, методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем; посев содержимого влагалища для определения количества аэробных и анаэробных бактерий, а также гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек. При выявлении инфекционных заболеваний проводилась специфическая этиотропная терапия. Проведенный анализ позволяет утверждать, что выделение факторов риска внутриутробного инфицирования плода, своевременная диагностика и лечение, несомненно, способствуют снижению частоты данной патологии и уменьшению ее роли в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Даются практические рекомендации врачам.

Ключевые слова:

плод, новорожденный, микробная флора, внутриутробное инфицирование, риск, диагноз, лечение.

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Частота его колеблется от 6 до 53% [1]. В структуре перинатальной смертности внутриутробная инфекция составляет от 2 до 65,6% [1-4].

В последнее десятилетие отмечено широкое распространение заболеваний, передаваемых половым путем. В связи с этим изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль таких возбудителей, как хламидии, микоплазма, уреаплазма, вирус простого герпеса и цитомегаловирус. Микробная колонизация и нарушения вагинального биоценоза могут явиться начальным этапом инфекционного процесса и оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода [5- 11].

Целью настоящей работы явилось снижение частоты и тяжести осложнений беременности и родов у женщин, отнесенных к группе риска по развитию внутриутробной инфекции у плода; оценка эффективности проводимого лечения для матери и плода.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1) выявление факторов риска;

2) определение информативности используемых методов;

3) определение характерных клинических признаков, данных фетометрии и плацентографии;

4) сопоставление полученных данных с результатами морфологического исследования плаценты, пуповины и плодных оболочек.

Материал и методы

Обследовано 335 женщин, которые были разделены на три группы (две основные и контрольную). Средний возраст женщин составил 25±0,93 года. По паритету беременности и родов группы были сопоставимы.

В 1-ю основную группу вошли 145 беременных, составляющих группу риска в отношении внутриутробного инфицирования плода на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности. Учитывалось наличие у женщин хронического тонзиллита и пиелонефрита, хронических неспецифических заболеваний легких, частых острых респираторных вирусных инфекций, воспалительных заболеваний матки и придатков, эрозии шейки матки, случаев самопроизвольного прерывания предыдущих беременностей и заболеваний, передаваемых половым путем, неразвивающейся беременности.

Настоящая беременность у данной группы женщин протекала с угрозой прерывания, обострениями хронического пиелонефрита, ОРВИ, выявлены кольпиты и многоводие. Все женщины этой группы были обследованы и им проведено соответствующее лечение инфекционных заболеваний.

Во 2-ю основную группу вошли 100 беременных с угрозой развития внутриутробной инфекции, но не обследованные. По разным причинам им не проведено антибактериального лечения (не наблюдались в женской консультации, отказались от обследования и приема медикаментозных средств, приехали на роды в Москву). У них проведен анализ данных анамнеза, особенностей течения беременности и родов. Новорожденные этих женщин находились в отделении реанимации с ведущим диагнозом <внутриутробное инфицирование>.

Контрольную группу составили 90 здоровых женщин с неотягощенным анамнезом, отсутствием каких-либо инфекционных заболеваний, нормальными показателями биоценоза влагалища, с неосложненным течением беременности и родов, родившие здоровых детей.

Всем женщинам 1-й (основной) группы проведено ультразвуковое сканирование для оценки состояния плода, определения структуры плаценты и количества околоплодных вод, допплерометрия, кардиотокография и оценка биофизического профиля плода; исследованы соскобы из цервикального канала для идентификации наиболее часто встречающихся возбудителей (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус) методом полимеразной цепной реакции. Взяты мазки из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения цитологического анализа методом световой микроскопии. У 70 беременных произведен бактериальный посев содержимого влагалища для определения количества лактобацилл, бифидобактерий, возбудителей аэробной и анаэробной инфекции и грибов. У 51 женщины произведен трансабдоминальный амниоцентез при сроке беременности 28-34 нед для определения наличия возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, и вирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции в околоплодных водах. У 40 женщин исследована сыворотка крови методом иммуноферментного анализа для определения антител (IgM, IgG) к токсоплазме. У всех 145 беременных 1-й основной группы после родов проведено гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек.

При выявлении возбудителей урогенитальной инфекции беременные этой группы получали специфическое лечение (антибиотики: эритромицин, ровамицин, клиндамицин; внутривенно капельно вводился нормальный человеческий иммуноглобулин; использовались вагинальный крем далацин-С, свечи с вифероном для коррекции иммунных нарушений, после курса лечения обязательно проводилась коррекция биоценоза влагалища с использованием свечей ацилакт, лактобактерина); большинство женщин родоразрешены в сроки беременности 38-40 нед.

Результаты и обсуждение

По сравнению с контрольной группой у беременных 1-й и 2-й основных групп значительно чаще был отягощен соматический и акушерско-гинекологический анамнез, отмечено осложненное течение предыдущих беременностей и родов.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали: хронический тонзиллит (соответственно у 26,8 и 22%), хронический пиелонефрит (у 19,3 и 16%), хронические неспецифические заболевания легких (у 16,5 и 6%), частые ОРВИ (у 29 и 19%). В контрольной группе зарегистрированы единичные случаи подобных заболеваний.

В анамнезе у женщин группы риска по сравнению с контрольной группой в 5 раз чаще наблюдались воспалительные заболевания матки и придатков (эндомиометрит, сальпингоофорит), в 4 раза чаще - кольпиты неспецифической этиологии и самопроизвольные выкидыши, в 3 раза чаще - эрозия шейки матки; у каждой третьей женщины в анамнезе отмечено искусственное прерывание предыдущей беременности (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1. Частота гинекологических заболеваний у обследованных беременных
Заболевания	Основная группа				Kонтрольная группа (n = 90)
	1-я (n = 145)		2-я (n = 100)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хроническое воспаление матки и придатков	42	28,9	33	33,0	8	8,8
Псевдоэрозия шейки матки	48	33,1	38	38,0	16	17,7
Неспецифические кольпиты	12	8,2	18	18,0	3	3,3
Заболевания, передаваемые половым путем	16	11,0	12	12,0	0	-
Генитальный герпес	12	8,3	4	4,0	0	-

Таблица 2. Исходы предыдущих беременностей у обследованных женщин
Исходы	Основная группа				Kонтрольная группа (n = 90)
	1-я (n = 145)		2-я (n = 100)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Самопроизвольный выкидыш	13	8,9	17	17,0	3	3,3
Неразвивающаяся беременность	2	1,4	2	2,0	0	-
Искусственный аборт	58	40,0	34	34,0	9	10,0
Преждевременные роды	7	4,8	6	6,0	0	-
Воспалительные заболевания у новорожденных	3	2,0	3	3,0	0	-

Важным является факт, что в контрольной группе не было ни одного случая наличия в анамнезе бесплодия, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, случаев мертворождения и рождения больных детей, не встречались хламидиоз, гонорея, трихомониаз и генитальный герпес.

Данная беременность у женщин первых двух групп протекала с явлениями угрозы прерывания в 3 раза чаще, чем в контрольной группе, в 2,5 раза чаще наблюдалось обострение хронического пиелонефрита, в 5 раз чаще встречались острые респираторные вирусные и другие инфекционные заболевания. Практически у каждой второй пациентки во время беременности диагностированы кольпит, клинические проявления herpes labialis и genitalis, чего не наблюдалось в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения данной беременности
Характер осложнений	Основная группа				Kонтрольная группа (n = 90)
	1-я (n = 145)		2-я (n = 100)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Угроза прерывания беременности	100	68,9	54	54,0	33	36,6
Пиелонефрит	17	11,7	14	14,0	6	6,7
Многоводие	80	55,8	39	39,0	21	23,3
ОРВИ	59	40,7	49	49,0	12	13,3
Kольпит	102	70,3	48	48,0	18	20,0
Фетоплацентарная недостаточность	101	69,6	58	58,0	11	12,2

По данным ультразвукового исследования, у беременных 1-й и 2-й групп значительно чаще, чем в контрольной, встречались задержка развития плода (у 22,7 и 9%), низкая плацентация (у 7,6 и 12%), расширение чашечно-лоханочной системы почек плода (у 13,1 и 7%), нарушения структуры плаценты в виде отека (у 20 и 8%), варикоза сосудов (у 64,2 и 38%), наличия гиперэхогенных включений в плаценте (у 60,6 и 34%), контрастирования базальной пластины (у 6,9 и 1%) и признаки фетоплацентарной недостаточности по данным оценки биофизического профиля плода и кардиотокографии. В контрольной группе подобные изменения в плаценте отмечены в единичных наблюдениях.

Далее...