Хроническая почечная недостаточность и нарушение слуха

Ф.А. Гурбанов

Кафедра ЛОР-болезней Азербайджанского ГИУВ им. А. Алиева, Баку

Изучено состояние слуха у 20 больных с субклинической и у 34 с начальной стадиями почечной недостаточности, причиной которой явился хронический гломерулонефрит (29 больных), хронический пиелонефрит (24), поликистоз почек (1). Для оценки функции органа слуха использовали акуметрические методы, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, исследование чувствительности к ультразвуку и речевую аудиометрию. Установлено, что у трети обследованных развивается двустороннее, симметричное, нерезко выраженное нарушение слуха по типу нейросенсорной тугоухости. При этом поражаются как периферический, так и центральные отделы слухового анализатора, нарушается преимущественно восприятие высокочастотных звуков. Характерным оказалось повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости на частотах 12-18 кГц, которое у половины больных явилось единственным признаком поражения слухового анализатора (39% больных). У 12% обследованных повышение порогов слуха сочеталось с повышением порога восприятия ультразвука, понижением дифференциального порога восприятия силы звука и патологической пороговой адаптацией.

Ключевые слова:

хроническая почечная недостаточность, слух, пороги слуха

За последние годы заметно возрос интерес к проблеме нейросенсорной тугоухости, что связано с увеличением частоты поражений органа слуха [1, 4, 10]. Развитие тугоухости наблюдается при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями. К их числу относится и почечная недостаточность, которая по тяжести течения занимает центральное место среди болезней почек.

Природа снижения слуха при почечной недостаточности (ПН) неясна. Большинство работ, посвященных изучению поражения органа слуха при ПН, выполнены у больных с терминальной стадией заболевания. Несомненный интерес эта проблема представляет при изучении слуховых расстройств в условиях ПН, особенно в ее раннем проявлении. В связи с этим нами было изучено состояние слухового анализатора, закономерности и частота нарушений органов слуха у больных субклинической и начальной стадиями ПН.

Материал и методы

Обследовано состояние слуха у 20 больных с субклинической и 34 - с начальной стадиями ПН. Среди них лиц мужского пола - 31, женского - 23. Возраст обследованных составил от 20 до 52 лет. Учитывая влияние возраста на изменение слуха [7], обследованию были подвержены больные среднего возраста. При исследовании мы придерживались утвержденного в 1978 г. ГОСТа "Возрастные изменения слуха".

У 29 больных причиной ПН явился хронический гломерулонефрит, у 24 - хронический пиелонефрит, у 1 - поликистоз почек. Хронический гломерулонефрит с нефротической формой диагностирован у 14 больных, с гипертонической формой у 10, смешанной - у 5 больных. Определение стадии ПН проводилось по классификации М.Д. Джавад-Заде [2].

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц того же возраста.

Диагноз ПН установлен на основании клинических проявлений болезни, а также лабораторных и биохимических анализов, ультразвуковых и радиоизотопных методов исследования.

Функция органа слуха проверялась с применением современных способов исследования. Для предварительной оценки остроты слуха использовалась акуметрия (исследование с помощью шепотной и разговорной речи и камертонов), проводили опыты Вебера, Ринне, Бинга и Федериче.

Более полно слух исследовался с помощью тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, определялся уровень слуховой чувствительности к ультразвуку, выполнялась речевая аудиометрия. Пороговая тональная аудиометрия производилась в обычном и расширенном диапазоне частот по методу Б.М. Сагаловича [5], определялся порог восприятия ультразвука по методу того же автора, выполнялись надпороговые тесты Люшера-Звислоцкого, Si-Si, пороговой адаптации по Кархарту и речевой аудиометрии. Адаптация расценивалась как патологическая, если звук надпороговой интенсивности в 15 дБ воспринимался обследуемым менее 60 с.

Для проведения пороговой тональной аудиометрии в обычном диапазоне частот использовали аудиометр МА-30 (Германия), нулевой уровень которого калибровали по стандарту ISO-64 [6]. При ежедневных исследованиях интенсивность тонов аудиометра контролировали на 2-3 лицах без отологических отклонений. При помощи тональной пороговой аудиометрии определялись пороги слуха при воздушном и костном проведении звуков по всей тон-шкале (от 125 до 8000 Гц).

Пороговую тональную аудиометрию в расширенном диапазоне частот (12, 16 и 20 кГц) при воздушном и костном проведении осуществляли по методу Б.М. Сагаловича [5]. Источником сигналов служил генератор звука ЗГ-12М с вмонтированной в него шкалой отсчета в децибелах. Пороги костной звукопроводимости в расширенном диапазоне определяли с помощью пьезокерамического телефона, который калибровался по широкодиапазонному "искусственному мастоиду" [6]. Характеристика излучателя из пьезокерамики приближается к линейной на частотах 10-12 кГц, но тем не менее для получения достоверных данных на каждой из упомянутых частот выводился нулевой уровень на основании исследования порогов слуховой чувствительности в контрольной группе.

Все исследования проводились в одно и то же время дня. Для исследования воздушной проводимости на ухо помещали излучатель с мягким амбушюром от наушников, используемый в стандартных аудиометрах. Для определения слуховых порогов при костном проведении пьезоизлучатель помещали на заушную область, в связи с чем выбирали место наилучшего восприятия звука для каждой частоты с максимальной силой прижатия излучателя. На основании проводившихся замеров вычерчивали аудиограмму в расширенном диапазоне частот.

Исследования слуховой чувствительности к ультразвукам проводились по методике Б.М. Сагаловича [6]; в качестве источника звука использовали ультразвуковой генератор Г3-7А и пьезоизлучатель с резонансной частотой 104 кГц. За норму принимали величину 0-6 дБ.

При надпороговой аудиометрии определялся дифференциальный порог силы звука (ДПС) и Si-Si - на частотах, где имелось понижение слуха, по общепринятой методике [6]. Аудиометрические исследования производили на аудиометре МА-30 с магнитофоном "Тембр", применялись артикуляционные таблицы. Установлены пороги разборчивости для нормы: порог начальной разборчивости речи до 5 дБ; порог 50% разборчивости речи до 10-15 дБ и порог 100% разборчивости речи до 20 дБ.

Лабораторные исследования включали в себя биохимические, а также общие анализы крови и мочи.

Результаты и их обсуждение

Жалобы на нарушение слуха больные предъявляли редко, а 9 больных с субклинической стадией жалоб вообще не предъявляли. Однако при целенаправленном выяснении анамнеза удалось выявить снижение остроты слуха у 4 больных и у 5 - шум в ушах. Восприятие шепотной речи у 38 больных нарушено не было, 16 больных различали шепотную речь на расстоянии 4- 5 м. При проведении тональной пороговой аудиометрии у 20 (37,3%) человек наблюдалось повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости. Потеря слуха была двусторонней, одинаковой по воздушной и костной проводимости и не превышала на отдельных частотах 30 дБ. Аудиометрические кривые имели нисходящий характер, начиная с частоты 1000 Гц, на которой повышение порога слуха наблюдалось в среднем на 12,5 дБ у 10 (18,5%) больных: до 10 дБ - у 6 больных, от 11 до 20 дБ - у 4. На частоте 2000 Гц снижение слуха зафиксировано в среднем на 18,5 дБ у 14 (25,7%) больных: до 10 дБ - у 5, от 11 до 20 дБ - у 4, от 21 до 30 дБ - у 5 больных. Повышение порога слуха на частоте 4000 Гц отмечено в среднем на 22 дБ у 16 (29,6%) больных: от 11 до 20 дБ - у 7, от 21 до 30 дБ - у 9 больных. У такого же числа больных имелось снижение слуха на частоте 8000 Гц в среднем на 26 дБ. Следует отметить, что с повышением частоты подаваемого звукового сигнала пороги слуха повышались более значительно. Так, пороги восприятия звука по воздушной проводимости на частоте 12 кГц оказались повышенными в среднем на 9,5 дБ у 34 (62,9%) больных, в том числе до 10 дБ - у 28 (51,8%), от 11 до 20 дБ - у 6 (11,1%) больных.

При обследовании порога слуха на частоте 18 кГц повышение его было выявлено в среднем на 25,1 дБ у 41 (75,9%) больного. У 2 больных наблюдался обрыв кривой при воздушном, а у 1 - при костном проведении звука. На рисунке даны усредненные данные аудиограмм обследованных, у которых наблюдалось повышение порога слуха.

Усредненная аудиограмма больных с субклинической и начальной стадиями ПН. а - восприятие звука сохранено на всех частотах, б - восприятие звука отсутствует по воздушной проводимости на частоте 16 кГц, в - восприятие звука отсутствует по воздушной и костной проводимости на частоте 18 кГц.

Полученные данные пороговой аудиометрии свидетельствуют о том, что возникающие изменения в организме при хроническом гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите, даже при отсутствии отчетливых признаков почечной недостаточности, вызывают у трети больных изменения в структурах слуховой системы, ответственных за восприятие высокочастотных звуков.

Одинаковое повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости при использованных нами методах тональной пороговой аудиометрии свидетельствует о том, что у больных с субклинической и начальной стадиями ПН имеет место нейросенсорная тугоухость.

У обследуемой группы больных проведено исследование дифференциального порога восприятия силы звука. Результаты проведенных исследований показали, что у 8 больных дифференциальный порог восприятия звука не был изменен. У 25 (46,2%) обследованных дифференциальный порог восприятия силы звука был понижен, что, по-видимому, означает возникновение патологического процесса в чувствительных клетках спирального органа.

О развитии у больных с субклинической и начальной стадиями ПН нейродинамических сдвигов в структурах слухового анализатора свидетельствуют результаты исследования слуховой адаптации. Исследование пороговой адаптации на частоте 2000 Гц показало, что у 32 (59,2%) обследованных адаптация не была нарушена. Отклонения пороговой адаптации имели место у 20 (35,1%) больных, у 4 (7,4%) больных с повышением порогов слуха на частотах от 1000 Гц до 8000 Гц и у 14 (25,9%) больных с повышенными порогами слуха на частотах 12-18 кГц.

Обнаруженные нарушения адаптационного процесса позволяют считать, что изменения в слуховой системе у данных больных не ограничиваются только периферическим отделом слухового анализатора.

Известно, что одно из важных мест в ранней диагностике нейросенсорной тугоухости занимает определение слуховой чувствительности к ультразвукам. Поэтому мы определили этот показатель у обследуемой группы. Повышение порога восприятия ультразвука от 4 до 12 дБ (при среднем значении 6,5 1,8 дБ) было установлено у 33 (61,1%) больных. Из них у 16 больных повышение порога восприятия ультразвука наблюдалось на фоне повышения порогов слуха в диапазоне 125-8000 Гц. У 15 обследованных понижение чувствительности к ультразвуку сопровождалось потерей слуха на частотах 12-18 кГц. У 19 больных порог восприятия ультразвука был сходным с контрольной группой - 2 дБ.

Восприятие речи у данной группы больных существенно не нарушалось. Результаты речевой аудиометрии не отличались от таковых в контрольной группе.

У 12 больных отмечено повышение I порога в среднем на 15,4 3,0 дБ: у 8 от 11 до 20 дБ и у 4 больных - от 21 до 30 дБ. У 14 больных отмечалось повышение III порога в среднем на 18,9 1,3 дБ: у 11 - от 11 до 20 дБ и у 3 больных - от 21 до 30 дБ.

Повышение V порога (порог 100% разборчивости речи) отмечено у 16 больных в среднем на 22,1 1,4 дБ: у 9 от 11 до 20 дБ и у 7 больных от 21 до 30 дБ.

При максимальном звучании подаваемой речи через аудиометр у 5 больных произошло ухудшение ее разборчивости.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных с субклинической и начальной стадиями ПН жалобы на нарушение остроты слуха наблюдаются редко. Тем не менее у трети больных развивается двустороннее, симметричное, нерезко выраженное нарушение слуха по типу нейросенсорной тугоухости. При этом поражаются как периферический, так и центральные отделы слухового анализатора, наблюдается преимущественное восприятие высокочастотных звуков. Характерным для обследуемых оказалось регистрируемое в высоком проценте случаев (39% больных) повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости на частотах 12-18 кГц, которое у половины больных явилось единственным признаком поражения слухового анализатора. У 12% обследованных повышение порогов слуха сочеталось с повышением порога восприятия ультразвука, понижением дифференциального порога восприятия силы звука и с патологической пороговой адаптацией. Вероятно, эти признаки являются проявлением начальных реакций в слуховой системе в ответ на изменение внутренней среды организма, присущее начальной стадии ПН.

Полученные данные указывают на необходимость исследования слуха у лиц с почечной недостаточностью с целью выявления у них ранних признаков нейросенсорной тугоухости.

Литература:

1. Гусейнов Н.М. Пути профилактики и лечения острой нейросенсорной тугоухости. Дис. ... д-ра мед наук. М 1991.

2. Джавад-Заде М.Д., Мальков П.С. Хроническая почечная недостаточность. М 1978.

3. Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л. Нейросенсорная тугоухость. Киев 1989.

4. Овчинников Ю.М., Константинова Н.П., Мельникова Л.Н., Морозова С.В. Вестн оторинолар 1996; 3: 12-17.

5. Сагалович Б.М. В кн: Вопросы физиологии и гигиены. М 1975; вып 2: 126-135.

6. Сагалович Б.М. Ранняя диагностика нейросенсорной тугоухости: Метод рекомендации. М 1988.

7. Тугоухость. Под ред. Н.А. Преображенского. М: Медицина 1978.

8. Axelsson A., Angelborg C., Larsen H.C. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; 95: 297-305.

9. Axelsson A., Angelborg C., Larsen H.C. Arch Otolaryngol 1994; 110: 297-300.

10. Hiel H., Bennani H., Erre J.P. et al. Acta otolaryngol (Stockh) 1992; 112: 272-277.