Ургентные заболевания гортани и глотки (сравнительные статистические данные)

Проф. В.Т. Пальчун, проф. Н.Л. Кунельская, Н.М. Кислова

Кафедра ЛОР-болезней (зав. - засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ, Москва

В начало...

(Окончание)

Различные травмы гортани диагностированы у 60 (32%) больных: химический ожог гортани и гортаноглотки - у 16 (8,5%) больных; резаная рана шеи - у 13 (7%), у 1 - с повреждением венозных сосудов шеи; посттравматическая гематома гортани - у 11 (6%); тупая травма гортани - у 10 (5%), в том числе сопровождающаяся переломом хрящей гортани (8), отрывом голосовой складки (1), разрывом задней стенки глотки (1); острый посттравматический ларингит - у 7 (4%); парез гортани после длительной интубации наблюдался у 3 (1,5%) больных. У 11 (18%) больных с травмой гортани имела место суицидальная попытка, а 21 (35%) больной находился в состоянии алкогольного опьянения.

У 36 (19,5%) больных была диагностирована опухоль: рак гортани - у 25 (13%) больных, у 2 из них имело место кровотечение из трахеостомы; у 5 (3%) - рак других органов с прорастанием или метастазированием в гортань; у 5 (3%) - срединная киста шеи, у 3 из них в стадии абсцедирования; у 1 (0,5%) больного - папилломатоз гортани. У 2 (1%) больных была выявлена флегмона шеи, а у 3 (1,5%) - паралич гортани после струмэктомии.

У 55 (30%) больных этой группы на фоне вышеперечисленных заболеваний развился стеноз гортани. Чаще всего (27 человек, 49%) поступали больные со стенозом гортани III степени, реже - II степени (15 человек, 27%), еще реже - I и IV степени (11 и 13%, 6 и 7 человек соответственно).

Экстренно 41 (22%) больному этой группы со стенозом и травмой гортани наложена трахеостома. 14 больным стеноз гортани купировали медикаментозно (преднизолон, антигистаминные и мочегонные препараты). Всем больным с абсцессом надгортанника было произведено его вскрытие. 13 больным с травмой гортани введена противостолбнячная сыворотка и произведена первичная хирургическая обработка раны шеи, гортани и глотки с наложением послойных швов, а 3 больным - вскрытие флегмоны шеи.

В дальнейшем 2 больным наложена трахеостома, а 10 больным произведено вскрытие развившегося абсцесса надгортанника, нагноившейся срединной кисты шеи, гематомы гортани и гематомы боковой поверхности шеи. 1 больному в плановом порядке произведена экстирпация гортани по поводу рака гортани, а 1 больному - удаление полипов голосовых складок по поводу папилломатоза гортани. 1 больному с кровотечением из опухоли выполнялись повторные гемотрансфузии как с гемостатической, так и с кровезамещающей целью.

83% больных после проведенного лечения были выписаны домой под наблюдение ЛОР-врача, а 13% - переведены в другие отделения 1-й ГКБ (психосоматическое, травматологическое, стоматологическое, хирургическое) для долечивания. У 7 (4%) больных был летальный исход заболевания. У 3 больных смерть наступила в результате рака гортани или пищевода, или щитовидной железы; у 3 - в результате травмы гортани (резаная рана гортани с повреждением гортаноглотки и венозных сосудов, термического ожога гортани СО₂) и у 1 больного - в результате флегмоны шеи и одонтогенного медиастенита.

Таким образом, экстренные заболевания гортани составили 9% среди всех госпитализированных ургентных больных. Чаще эти заболевания возникают у женщин в возрасте 30-60 лет, больные обычно находятся на стационарном лечении в течение 4-14 дней. В экстренной госпитализации нуждаются больные с острыми воспалительными процессами в гортани в стадии отека, инфильтрации и абсцедирования, при которых имеется или существует угроза развития стеноза гортани; все больные с различными травмами гортани (тупые, колоторезаные, химические ожоги и др.), а также больные со стенозом гортани на фоне опухоли (доброкачественной или злокачественной).

Оказание помощи больным этой группы прежде всего должно включать мероприятия по купированию стеноза гортани или по профилактике его развития. Больным со стенозом гортани I-II стадии (стадия компенсации и субкомпенсации), а также больным, которым угрожает развитие стеноза гортани, необходимо проводить медикаментозное дестенозирование с включением преднизолона, десенсибилизирующих и дегидратационных препаратов, которые вводятся или внутримышечно, или внутривенно. Больным с проникающими ранениями гортани первым этапом первичной хирургической обработки раны необходимо наложение трахеостомы, что является профилактикой развития стеноза гортани в послеоперационном периоде. Всем больным с III стадией стеноза гортани, независимо от причины патологического состояния, следует накладывать трахеостому, а при IV стадии - проводить коникотомию с последующей трахеостомией. После купирования стеноза гортани проводится лечение (хирургическое или консервативное) основного заболевания.

Следует отметить, что больные с ургентными заболеваниями гортани являются наиболее тяжелыми из всех ЛОРбольных, нуждающихся в оказании экстренной помощи. 50% всех умерших больных с ургентными заболеваниями ЛОРорганов составляют пациенты с заболеваниями гортани. Чаще всего причиной смерти являются злокачественные новообразования, ранение крупных сосудов, отравления химическими веществами или газами. Эти больные нередко экстренно поступают в ЛОР-клинику с не совместимыми с жизнью поражениями жизненно важных органов. Поэтому все экстренные мероприятия, направленные на купирование процесса в гортани, продлевают жизнь больного на непродолжительный период времени.

Ургентные заболевания глотки

Заболевания глотки занимают 4-е (последнее) место среди ургентных заболеваний ЛОР-органов, требующих экстренной госпитализации (рис. 1). За год были срочно госпитализированы 162 больных с заболеваниями глотки, что составило 8% среди всех ургентных ЛОР-больных. Распределение больных этой группы по полу, возрасту, каналу и длительности госпитализации представлено в таблице. Мужчины чаще, чем женщины, страдают этой патологией (59 и 41% соответственно), средний возраст больных этой группы 32,4 3,35 года. Чаще всего эти больные поступали в стационар по направлению из поликлиники (52%) или были доставлены бригадой скорой помощи (34%) и проходили лечение в ЛОРклинике в течение 4-7 дней (49%; средний койко-день - 6,5 3,45 дня).

Чаще ургентные заболевания глотки возникают летом (34%), реже - в другое время года (осень - 22%, зима - 23% и весна - 21%; рис. 2, б).

Основным заболеванием глотки, при наличии которого больных экстренно госпитализировали в ЛОР-стационар, был паратонзиллит (82%, 134 больных), при этом у 25 (19%) больных паратонзиллит носил рецидивирующий характер. В большинстве случаев начало заболевания больные связывали с перенесенной ангиной, гриппом или ОРВИ, переохлаждением или травмой миндалины (рыбья кость). У 132 (98,5%) человек имело место одностороннее поражение околоминдаликового пространства, несколько чаще справа (55 и 45% соответственно). 87 (65%) больных отмечали наличие частых ангин (хронический тонзиллит), а 41 (30%) больной - паратонзиллярного абсцесса в прошлом. Чаще всего наблюдался паратонзиллярный абсцесс передневерхней локализации (87%), реже - нижней (5,5%), задней (4%), боковой (2,5%); у 2 больных был интратонзиллярный абсцесс. У 17 (13%) больных возникали различные осложнения паратонзиллита: выраженный подчелюстной лимфаденит - у 12 больных, парафарингит и флегмона шеи - у 2, флегмона околоушной и подчелюстной области - у 2, флегмонозный ларингит - у 1 больного.

У 15 (9%) больных этой группы был диагностирован подчелюстной лимфаденит неясной этиологии, у одного из них развилась аденофлегмона шеи. У 8 (5%) больных этой группы причиной экстренной госпитализации в ЛОР-стационар было кровотечение из небной миндалины (5 человек) или тонзиллярной ниши (3 человека), у одного из них была диагностирована постгеморрагическая анемия. У 5 (3%) больных имела место ангина язычной миндалины, осложненная отечно-инфильтративным ларингитом.

Лейкоцитоз наблюдался в 73% случаев (среднее количество лейкоцитов 12,5?10⁹/л).

Хирургическое лечение проведено 97 (69%) больным этой группы: абсцесстонзиллэктомия и тонзиллэктомия с другой стороны - 47 (48,5%) больным; абсцесстонзиллэктомия - 42 (43,5%); вскрытие флегмоны шеи и околоушной области - 5 (5%); срочная трахеостомия - 3 (3%) больным. В 7% случаев абсцесстонзиллэктомия сопровождалась вскрытием парафарингеального пространства через тонзиллярную нишу. 3 больным произведено прошивание кровоточащих сосудов тонзиллярной ниши, а одному - удаление остатков лимфоидной ткани небной миндалины по поводу позднего кровотечения после тонзиллэктомии. Следует отметить, что хирургическое лечение проводили экстренно, сразу же при поступлении больного в стационар. В остальных случаях в ЛОР-кабинете приемного отделения 1-й ГКБ было произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса инструментами Шнейдера или Гартмана, или скальпелем. Все больные этой группы были выписаны после лечения в ЛОР-клинике под наблюдение ЛОРврача по месту жительства.

Таким образом, наиболее частым заболеванием глотки, при котором необходима экстренная госпитализация в ЛОРклинику, является паратонзиллярный абсцесс различной локализации (чаще передневерхней) с одной стороны (чаще справа), который возникает на фоне хронического тонзиллита. Этим заболеванием чаще страдают мужчины в возрасте до 40 лет в летнее время года. Паратонзиллит может осложняться выраженным подчелюстным лимфаденитом, парафарингитом, флегмоной шеи, флегмонозным ларингитом.

Мы считаем, что наиболее обоснованной тактикой лечения этой категории больных является срочная абсцесстонзиллэктомия с одной стороны и тонзиллэктомия - с другой, так как при этом мы избавляем больного как от осложнения заболевания (паратонзиллярный абсцесс), так и от причины, его вызвавшей (хронический тонзиллит). Как показал анализ наших данных, послеоперационный период у этих больных практически ничем не отличается от такового после плановой тонзиллэктомии (койко-день в среднем составил 6,5 3,45 дня). Кроме того, при обычном вскрытии паратонзиллярный абсцесс имеет склонность к рецидиву в последующем.