Молекулы средней массы - показатель интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов

В.М. Бобров, С.А. Шишкин

ЛОР-отделение (зав. - В.М. Бобров) МСЧ N 4, Ижевск

В качестве критерия эндогенной интоксикации определяли молекулы средней массы (МСМ) у ЛОР-больных, поступивших в отделение в экстренном порядке по поводу гнойных синуситов с орбитальными осложнениями, мастоидита, парафарингита, паратонзиллярных абсцессов, осложненных фурункулов носа и верхней губы, абсцедирующего эпиглоттита и т.д. Исследование МСМ проведено у 150 больных в возрасте от 15 до 63 лет. Ценность метода в возможности динамического, сопоставимого определения уровня эндогенной интоксикации. Это позволяет индивидуально оценивать состояние больного, эффективность проводимой терапии и при необходимости корректировать ее.

Ключевые слова:

гнойно-воспалительные заболевания, эндогенная интоксикация, молекулы средней массы

Уровень эндогенной интоксикации является одним из критериев тяжести состояния больных. Определение уровня эндогенной интоксикации и его динамика имеют важное значение при лечении гнойно-воспалительных и гнойно-септических состояний у ЛОР-больных. Оценка наличия и степени интоксикации при ЛОР-патологии затруднена, поскольку патологический очаг носит локальный характер, непосредственно сообщается с внешней средой и пищеварительным трактом. Актуальным представляется поиск высокоинформативных интегральных тестов эндогенной интоксикации. В практических условиях с целью определения степени интоксикации и изменения ее в динамике используют лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), парамецийный тест [8]. Предложен гематологический показатель интоксикации (ГПИ), в который вводятся два поправочных коэффициента [2]. ГПИ просто рассчитывается и учитывает одновременно три показателя анализа крови. Гематологический показатель и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) реагируют на тяжесть болезни в разгаре патологического процесса. В стадии реконвалесценции ЛИИ становится практически нормальным, в то время как ГПИ дает существенное повышение. В оценке тяжести патологического процесса последний показатель оказывается более информативным.

В настоящее время в качестве критерия эндогенной интоксикации используют определение уровня среднемолекулярных пептидов (молекул средней массы - МСМ). Понятие МСМ объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больных с молекулярной массой от 500 до 5000 Да. Молекулы средней массы, являясь продуктами распада белков, действуют как вторичные эндотоксины, вызывая расстройство различных физиологических процессов. Эти свойства проявляются при концентрациях МСМ, превышающих физиологические. Повышение уровня МСМ в крови обусловлено нарушением их элиминации из организма, усилением образования в тканях, либо сочетанием обоих механизмов. Отмечается, что эндотоксемия различного генеза сопровождается увеличением концентрации МСМ, при этом уровень МСМ коррелирует с тяжестью состояния больных и может служить показателем степени токсикоза [4]. По мнению О.А. Виноградовой, Е.В. Тырновой [3], С.С. Арифова [1], исследование веществ средней молекулярной массы является достаточно чувствительным методом изучения интоксикации.

Целью работы явился анализ значимости МСМ для определения степени эндотоксикоза, а также возможности использования этого теста для контроля эффективности лечения гнойно-воспалительных состояний у ЛОР-больных.

Молекулы средней массы определяем с 1989 г. Исследование МСМ проведено у 150 больных (возраст от 15 до 63 лет), поступивших в ЛОР-отделение в экстренном порядке по поводу гнойных синуситов с орбитальными осложнениями, мастоидитов, парафарингеальных, паратонзилляторных абсцессов, осложненных фурункулов носа и верхней губы, абсцедирующего эпиглоттита и т.д. При поступлении у пациентов имелись клинические проявления интоксикации (жалобы на головную боль, вялость, слабость, недомогание, сонливость, повышение температуры тела, ознобы), в анализах крови наблюдался лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. Кроме того, степень токсикоза характеризовали высокие цифры (до 5,0) ЛИИ, увеличение уровня ГПИ.

Уровень МСМ определяли скрининговым методом [5], с расчетом индекса распределения (ИР) [6]. Измерение производили на спектрофотометре СФ-46 в УФсвете при длине волны 254 нм (норма - МСМ - 0,24- 0,28 усл. ед.). ИР рассчитывали как частное от деления показателей оптической плотности на 280 нм к аналогичному показателю при 254 нм (норма - 1,4 0,20).

Больным назначался комплекс инфузионной, антибактериальной, кардиотонической и симптоматической терапии. 28 больным с выраженной интоксикацией, при присоединении осложнений, а также при затяжном упорном течении воспалительного процесса применяли внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) [7]. МСМ определяли при поступлении больного в стационар, перед хирургическим вмешательством и после него, после сеансов ВЛОК.

Анализируя динамику уровня МСМ, можно отметить, что при поступлении у всех больных уровень МСМ был выше нормы. В частности, у больных с мастоидитом до 0,40 усл. ед., с паратонзиллярными абсцессами - до 0,33-0,55 усл. ед., с осложненными фурункулами носа - до 0,41 усл. ед., острые и хронические синуситы с орбитальными осложнениями - 0,35- 0,54 усл. ед., парафарингит 0,30-0,36 усл. ед., абсцедирующий эпиглоттит - 0,31-0,41 усл. ед.

Исследование МСМ у больных в динамике показало, что в ходе лечения уровень МСМ постепенно снижался, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больного. При неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений отмечался рост МСМ. При хирургическом лечении на следующие сутки после операции отмечалось некоторое повышение МСМ по сравнению с исходным уровнем. Это может быть объяснено хирургической травмой, а также вымыванием токсинов из микроциркуляторного русла при инфузионной терапии. В последующем на фоне комплексной терапии отмечалась тенденция к более быстрому снижению МСМ, чем у больных, лечившихся консервативно. После ВЛОК уменьшалось психоэмоциональное беспокойство больных, улучшался сон и аппетит, сокращался период лихорадки. Лабораторными исследованиями достоверно установлено сокращение сроков проявления интоксикации. При этом, после 1-го сеанса ВЛОК может наблюдаться повышение МСМ по сравнению с исходным уровнем. Нужно отметить, что адекватная инфузионная терапия также способствует снижению МСМ. Однако у лиц контрольной группы, получавших только инфузионную и симптоматическую терапию, клинические признаки интоксикации сохранялись дольше, что подтверждалось более медленным, длительным снижением уровня МСМ. При неэффективности проводимой терапии, развитии осложнений (пневмония, сепсис и др.) отмечается увеличение концентрации МСМ. При этом повышение уровня МСМ происходит раньше появления клинических признаков осложнения. Динамика изменений индекса распределения имеет противоположную направленность. Гнойно-воспалительные процессы сопровождаются снижением ИР. По мере разрешения воспалительного процесса наблюдается нормализация ИР. Плохим прогностическим признаком является рост уровня МСМ до 0,8-1,0 усл. ед. Стойкое увеличение МСМ до предельно высоких значений, как правило, соответствует развитию терминальных состояний.

На наш взгляд, определение уровня МСМ при лечении гнойно-воспалительных, септических состояний в ЛОР-практике целесообразно. Ценность метода - в возможности динамического, сопоставимого определения эндогенной интоксикации. Это позволит индивидуально подходить к состоянию больного, а также оценивать эффективность проводимой терапии и при необходимости корректировать ее.

Литература:

1. Арифов С.С. Журн ушн, нос и горл бол 1997; 3: 28-30.

2. Васильев В.С., Комар В.И. Здравоохр Белоруссии 1983; 2: 38-40.

3. Виноградова О.А., Тырнова Е.В. 15-й съезд оториноларингологов России. Ст-Петербург 1995; 2: 205-210.

4. Владыка А.С., Беляков Н.А., Шугаев А.И. и др. Вестн хирургии 1986; 8: 126-129.

5. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.Н. и др. Клин мед 1981; 10: 37-42.

6. Габриэлян Н.И., Закс И.О., Савостьянова О.А. Анестезиол и реаниматол 1988; 4: 59-61.

7. Шишкин С.А., Бобров В.М. Журн ушн, нос и горл бол 1991; 5: 29-32.

8. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Линдерберг А.А., Мельник И.П. Вестн хирургии 1987; 8: 136-139.