Опыт лечения онихомикозов орунгалом методом пульс-терапии

В.М. Лещенко, Г.М. Лещенко

Московский городской микологический центр

В начало...

Наиболее резистентными из них в отношении антимикотической терапии являются онихомикозы, вызываемые Trichophyton rubrum. Обычно они возникают на фоне предрасполагающих факторов: висцеральная патология (нарушения обмена, нейроэндокринные дисфункции, заболевания желудочно-кишечного тракта), расстройство кровообращения, иммунодефициты, травмы ногтя и др., что должно учитываться при выборе средств и методов лечения конкретно для каждого больного.

В литературе приводятся многочисленные данные о сравнительной эффективости различных методов терапии онихомикозов: местного (локального) применения антимикотиков в виде мазей, лаков и пластырей в наборах для лечения ногтей, хирургического удаления ногтевой пластины с последующим лечением ногтевого ложа противогрибковыми средствами, содержащими йод, уксусную, бензойную, карболовую кислоты, ундецилинатами, имидазольными производными, а также препаратами общего действия. Даются сравнительные оценки эффективности того или иного метода и примененного препарата [1-4].

Одним из таких новейших антимикотиков общего (системного) действия, испытанных при лечении больных онихомикозами ногтей пальцев стоп и кистей в Московском городском микологическом центре (МГМЦ), является орунгал.

Орунгал - производное триазола. Он активен в отношении инфекций ногтей, вызываемых дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.

Точкой приложения действия большинства антимикотиков является клеточная мембрана гриба. В отличие от других эукариотических клеток она содержит значительное количество фосфолипида эргостерина, регулирующего ее текучесть. Эргостерин играет существенную роль в сохранении структурной целостности, проницаемости клеточной мембраны и функций мембраносвязанных ферментов, нарушение его биосинтеза приводит к замедлению роста грибковой клетки вплоть до ее гибели [1, 3, 6].

Экспериментально установлено, что орунгал ингибирует синтез эргостерола, фосфолипидов и триглицеридов клетки гриба, влияя на стерольный метаболизм через 14-диметилазную систему и энзимы Р-450 и С-оксидазу. Это приводит к уменьшению синтеза эргостерола, нарушению функции мембран, накоплению в грибковой клетке 14-метилированных стеринов, токсичных эндопероксидов, что ведет к ее набуханию и разрушению клеточных органелл, а в конечном счете и самой клетки [1, 7, 8].

Благодаря своей липофильности принятый внутрь орунгал хорошо всасывается, быстро проникает в ткани, накапливается в очагах микоза в высоких концентрациях, где, воздействуя на липидсодержащие клеточные мембраны, обусловливает антимикотический эффект. Так, в кератине ногтевой пластины благодаря диффузии из матрицы и ногтевого ложа он обнаруживается уже через неделю от начала лечения и длительно персистирует в ней по окончании 3-месячного курса терапии, что объясняется его кератофильностью - сродством орунгала к кератину.

Орунгал выпускается в виде розовато-голубоватых капсул, по 15 штук, в блистерной упаковке.

В клинической практике при лечении орунгалом применяется схема пульс-терапии - по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3-недельным перерывом. При этом удаления ногтевой пластины не требуется.

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что фармакокинетика орунгала более рациональна при пульс-терапии, ибо доза препарата, принятая за 1 нед, поддерживает его концентрацию в организме еще в течение последующих 3 нед. Общая продолжительность пульс-терапии при онихомикозах ногтей пальцев кистей составляет 2 мес, при онихомикозах ногтей пальцев стоп и сочетанном поражении - 3-4 мес в зависимости от степени выраженности процесса. Побочные явления при этом (тошнота, диспепсия) мало выражены. Следует подчеркнуть, что суммарная доза орунгала, полученная больным при пульс-терапии, составляет менее половины того количества лекарства, которое он принимает при непрерывной терапии, что важно экономически.

Орунгал отличается хорошей переносимостью, однако он противопоказан во время беременности, в период лактации, его с осторожностью применяют при заболеваниях печени, нарушении функции почек [1, 5, 6, 8].

При лечении орунгалом 22 больных онихомикозом ногтей пальцев стоп и кистей, обусловленным Trichophyton rubrum, мы выбрали схему пульс-терапии. Среди больных было 15 женщин и 7 мужчин в возрасте от 25 до 66 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет, ранее безуспешно лечившихся традиционными средствами и методами терапии, в том числе и с удалением ногтевых пластин. У всех больных, помимо онихомикоза, имелось поражение кожи соответствующей локализации (стопы, кисти), у 3 - гладкой кожи туловища, у 2 - крупных складок (пахово-бедренная и под молочными железами).

По клинической картине ногти, как правило, были поражены по смешанному типу - у одного и того же больного на разных пальцах - по нормотрофическому, гипертрофическому, атрофическому и с явлениями онихолизиса, с площадью поражения от краевого (до 10%) до тотального с вовлечением кожи стоп и ладоней. Поражения кожи были характерны для руброфитии: утрированность кожных борозд, мелкопластинчатое шелушение, гиперкератоз, в межпальцевых складках стоп - мацерация эпидермиса, трещины.

Во всех случаях до начала лечения клинический диагноз микоза был подтвержден положительным результатом анализа на грибы при микроскопии чешуек кожи и частичек ногтей и выделением культуры Trichophyton rubrum. В последующем, помимо визуального, подобным образом оценивалась клинико-этиологическая эффективность орунгалотерапии через 2, 4, 6 мес от начала лечения. Отдаленные наблюдения до 10-12 мес.

Препарат больные получали по 2 капсулы утром и вечером после еды в течение 1 нед в месяц.

В связи с малым числом наблюдений (22) не представляется возможным провести развернутый анализ результатов оценки клинико-этиологической эффективности пульс-терапии орунгалом больных онихомикозами в МГМЦ. Однако у нас имеются все основания, чтобы высказать наше суждение относительно данного препарата по испытанной схеме его применения.

У 4 больных, имевших онихомикоз ногтевых пластин пальцев кистей от 1 до 8, получавших орунгал в течение 2 мес, по окончании курса лечения отмечено отрастание на 50% (от проксимальной части) визуально здоровых ногтей независимо от клинической формы и числа пораженных ногтевых пластин. Через 4-6 мес у всех пациентов установлено клинико-этиологическое излечение. Побочные эффекты не отмечены. В свободные от приема препарата дни эти больные никакой патогенетической терапии не получали, так как у них не выявлено сопутствующей висцеральной и другой патологии.

У большинства из остальных 18 больных онихомикозом ногтей пальев стоп и сочетанным поражением по окончании 3-месячного курса пульс-терапии орунгалом было получено значительное клиническое улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешались уже через 1-1,5 мес, ногтевые пластины на пальцах кистей отросли на 70-80%, на стопах - до 30-50%. Медленнее отрастали ногти на I пальцах стоп, в связи с чем 4 из 18 больных лечение орунгалом было продлено до 4 мес.

Переносимость орунгала была хорошей. Лишь у 3 из наблюдавшихся нами больных были отмечены побочные явления в виде дискомфорта желудочно-кишечного тракта. При отдаленных наблюдениях до 12 мес рецидивов микоза не зарегистрировано. Наши наблюдения совпадают с данными других авторов, проводивших лечение значительного числа больных онихомикозами орунгалом по такой же схеме.

В свободный от приема орунгала период 1 больной этой группы получал препараты, корригирующие сахарный диабет.

Таким образом, пульс-терапия орунгалом онихомикозов, вызванных дерматофитами, высокоэффективна, безопасна, хорошо переносится больными.

Литература

1. Иванов О.Л., Ломоносов К.М. Орунгал: итоги и перспективы применения при дерматомикозах. Вестн дерматол 1997;3:54-59.

2. Лещенко В.М., Рукавишникова В.М., Лапина И.З. Венгеро-советский симпозиум, посвященный применению препарата низорал в микологии. Вестн дерматол 1986;6:76-78.

3. Силин В.А., Лещенко В.М., Щеклаков Н.Д. Синтетические противогрибковые средства. Вестн дерматол 1988;10:26-32.

4. Abushareeah A. A short course of itraconazole the treatment of tinea cruris/corporis. JEADV 1996;7:2:155.

5. De Boulle K.L. Itraconazole one-week therapy in the treatment of tine pedis. At the 5th congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. Lisbon 1996;14-15.

6. De Doncker P. Pharmacokinetic rationale for pulse therapy. Clin courie 1955;13:12:7.

7. Heremans A., Aerts T., Hucke H. et al. Overview of efficacy and safety of itraconazole in the treatment of onychomycosis Janssen Research F undation. Clin Res Report 1993.

8. Nolting S.K. Itraconazole one-week therapy reginens: Safety profile. At the 5th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. Lisbon 1996;16-17.