Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца

Научный центр психического здоровья РАМН, факультетская терапевтическая клиника Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...

Лечение формирующихся у пациентов с ИБС депрессивных состояний - сложная проблема. Назначение в таких случаях транквилизаторов - производных бензодиазепина, которые, как правило, хорошо переносятся больными с рассматриваемым соматическим заболеванием, оправдано лишь при очень непродолжительных и легких депрессивных состояниях. Традиционная фармакотерапия с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА) зачастую не дает терапевтического эффекта [7, 22, 38] из-за их побочных действий в отношении сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, аритмогенный эффект и нарушения проводимости сердца), достаточно часто наблюдающихся взаимодействий рассматриваемых тимолептиков с кардиотропными препаратами [1, 2, 4-6, 8-11, 13, 16, 19, 25, 29, 32, 34, 36, 39], а также клинических особенностей самих коморбидных депрессий, обусловливающих высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта.

В структуре депрессивных состояний коморбидных ИБС (вне зависимости от их нозологической квалификации) преобладают тревожные и соматовегетативные нарушения. На первый план в клинической картине наряду с проявлениями гипотимии выдвигаются тревожно-ипохондрические расстройства, представленные нозофобической симптоматикой (страхи смерти, новых проявлений телесного неблагополучия, сосудистой катастрофы, необратимой инвалидизации). Соматовегетативные нарушения характеризуются полиморфизмом и, как правило, представлены гомономными (по отношению к симптомам ИБС) соматизированными расстройствами, нередко сочетающимися с тревогой в пределах панических атак.

Данные о клинических особенностях депрессий, коморбидных ИБС, побочных эффектах ТЦА, их неблагоприятном взаимодействии с кардиотропными препаратами определяют актуальность разработки и внедрения новых антидепрессантов для лечения депрессивных состояний у больных ИБС.

Среди тимолептиков, целесообразность применения которых в кардиологической клинике заслуживает углубленного рассмотрения следует отметить тианептин (коаксил). Препарат относится к атипичным трициклическим производным семейства дибензотиазепинов с длинной боковой цепью. Особенности молекулярной структуры, по-видимому, обеспечивают и оригинальный, противоречащий одной из основных биохимических теорий депрессии (снижение серотонинергической трансмиссии) механизм действия [12, 21, 27]. Так, терапевтическая активность тианептина сопряжена не с подавлением (как у большинства ТЦА и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), а со стимулированием обратного захвата серотонина в синаптических щелях серотонинергических рецепторов головного мозга. При этом в отличие от ТЦА тианептин воздействует на серотонинергические рецепторы селективно, не внося изменений в метаболизм других нейротрансмиттеров, и соответственно не дает выраженных побочных эффектов, нарушающих деятельность сердечно-сосудистой системы. В ряде клинических испытаний (табл. 1) получено достоверное подтверждение эффективности тианептина при тревожных и соматизированных депрессиях у больных среднего, инволюционного и старческого возраста (депрессивные эпизоды и рекуррентные депрессии, не достигающие уровня меланхолических аффективных расстройств, дистимические состояния). Приводятся отдельные указания о применении препарата при депрессивных состояниях с сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, хроническая ИБС) [18]. Однако специального изучения терапевтической эффективности и безопасности препарата в лечении тревожно-депрессивных состояний у больных ИБС не проводилось, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Таблица 1. Основные результаты опубликованных в литературе контролируемых исследований эффективности тианептина (Т) с препаратом сравнения (ПС)
Источник	Объем выборки		Длительность лечения,дни	Препарат сравнения	Оценочные шкалы	Эффект
	всего больных	тианептин/препарат сравнения
G. Ostaptzeff [35]	47	24/23	45	Имипрамин	BPRS	Т=И
C.Weiss и соавт. [40]	40	20/20	30	Номифеназин	HAM-D	Т=Н
D. Lоo и соавт. [30]	129	64/65	56	Амитриптилин	MADRS	Т=А
J. Guelfi и соавт.[23]	265	135/130	42	Амитриптилин	MADRS, HAM-A	Т=А
G. Bersani и соавт. [15]	300	150/150	42	Амитриптилин	HAM-D	Т=А
L. Chaby и соавт. [17]	83	42/41	60	Мапротилин	MADRS,	T>M
					HAM-A	Т>М
					CGI,	Т>М
					НSCL	Т=М
G. Invernizzi и соавт. [26]	229	111/118	42	Амитриптилин	HAM-D, CGI	Т=А

Примечание. Оценочные шкалы: BPRS - краткая психиатрическая оценочная шкала; HAM-D - шкала Гамильтона для оценки депрессий; MADRS - шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии; HAM-A - шкала Гамильтона для оценки тревоги; HSCL - перечень симптомов Хопкинса; CGI - шкала общего клинического впечатления. В графе "эффект" препараты обозначены по первым буквам названия. Материал и методы.

Обследованы пациенты в возрасте от 21 года до 65 лет, госпитализированные в отделение ИБС факультетский терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова с верифицированным не менее 1 года назад диагнозом ИБС и психопатологически завершенными тревожными депрессиями.

Из исследования исключались больные с делирием, деменцией, амнестическим и другими когнитивными расстройствами (рубрики по МКБ-10 F00- F06); наркоманиями (F10-F19); шизофренией и другими психотическими расстройствами (F20-F29); посттравматическим стрессорным расстройством (F43.1); острым стрессорным расстройством (F43.0); кардиомиопатией (обструктивная, рестриктивная или дилатационная); диагностированным миокардитом; ревматизмом; врожденными или приобретенными пороками сердца; заболеваниями щитовидной железы; сахарным диабетом; печеночной недостаточностью; диагностированными аллергическими реакциями на тианептин и/или его непереносимостью в анамнезе; тяжелыми и не поддающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями на момент исследования или в течение 6 мес до начала исследования.

Перед началом курса лечения тианептином все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Эффективность тианептина (первичные критерии эффективности) верифицировалась статистически значимым снижением общей суммы баллов по опроснику депрессий Бека [14]. Регистрировались также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу неблагоприятных побочных явлений. При этом учитывались данные рутинного кардиологического обследования, включавшего ежедневный контроль АД и ЧСС, ЭКГ (до начала лечения и в дальнейшем еженедельно), ортостатической пробы (еженедельно). Любые отклонения от ожидаемых результатов кардиотропной терапии рассматривались как возможный результат взаимодействия медикаментозных средств, применяемых при лечении сердечно-сосудистой патологии, и тианептина.

Препарат назначали в течение 28 дней в фиксированной дозе - больные получали 3 раза в день перед едой 12,5 мг (1 таблетку) тианептина фирмы "Servier" (Франция).

Выборку составили 50 больных (28 мужчин и 22 женщины в возрасте 38-64 лет). Преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (27 наблюдений, в 10 из них диагностирована хроническая аневризма левого желудочка) и стенокардией высоких функциональных классов (20 наблюдений).

У 29 из 50 пациентов выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на сочетание психогенных и ситуационных факторов, связанных с семантической значимостью диагноза, осознанием опасности заболевания, изменением качества жизни [7]), у 21 - дистимическое расстройство (затяжные невротические депрессии). Клиническая картина нозогенных аффективных (депрессивных) расстройств у изученных больных определялась синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом плане стояла гипотимия с тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Аффективные проявления сочетались в таких случаях с соматовегетативными проявлениями (нарушения аппетита, плохой сон и т.д.), алгиями, конверсионными расстройствами. Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии у изученных больных был содержательный комплекс, отражающий пессимистическую оценку тяжести ИБС, тревожные опасения по поводу последствий соматического страдания.

Дистимические состояния в рассматриваемых случаях характеризуются преобладанием соматовегетативных и астенических симптомокомплексов (не коррелирующие с тяжестью и динамикой соматического состояния жалобы на повышенную утомляемость, выраженную слабость, сердцебиение, постоянную одышку, плохой сон). Аффективные проявления (тревога, угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) тесно связаны с соматоформными расстройствами (соматизированная дистимия [3]). При этом тревога, подавленность приобретают физикальный оттенок (дискомфорт в области груди, <сосущее> ощущение под ложечкой и др.), а в ряде наблюдений (10 больных с длительностью дистимического состояния более 4 лет) сопровождаются симптомами невротической ипохондрии (сенестезии, дизэстетические кризы, панические атаки).

Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft, Inc. 1984- 1995). Для верификации динамики показателей по шкалам использовали непараметрический тест Вилкоксона.

Далее...