|
О.К. Кирилочев, Ф.Х. Шахмаметов Астраханская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница для новорожденных
Цель исследования - изучение клинических проявлений синдрома верхней полой вены у новорожденных. Под наблюдением находилось 5 новорожденных детей с синдромом верхней полой вены, возникшим после катетеризации подключичной вены. Описана клиническая симптоматика синдрома и последовательность развития осложнений. Выявлено, что этот синдром является фактором риска для развития ятрогенного сепсиса, отличающегося наиболее тяжелым течением и высокой летальностью.
Ключевые слова:
В последние годы отмечается рост показателя выживаемости тяжелобольных новорожденных, в том числе с низкой массой тела при рождении, в результате реанимационных мероприятий. Одним из них является пункция и катетеризация подключичной вены у новорожденных.
Верхняя полая вена собирает кровь от верхней части тела, вливает ее в правое предсердие. Следствием ее обструкции является коллатеральное кровообращение, которое развивается тем больше, чем медленнее происходит закупорка [1]. Самой частой причиной этого является тромбоз вследствие катетеризации подключичной вены.
Тромбоз у новорожденных возникает легко и значительно чаще. Способствуют тромбозам особенности свертывающей системы - снижение в крови уровня естественных антикоагулянтов, особенно антитромбина III, плазминогена, а также протеинов С и S [2]. Риск возникновения тромбозов возрастает при недоношенности, асфиксии, родовой травме, сахарном диабете и нефропатии у матери.
Обычно эта проблема обходится молчанием в реаниматологии новорожденных, имеется лишь небольшое количество научных публикаций на эту тему [3]. В связи с этим распространенность данной патологии определить невозможно.
Цель работы: изучить клинические проявления синдрома верхней полой вены у новорожденных детей.
Под наблюдением находилось 5 новорожденных (4 девочки и 1 мальчик) с синдромом верхней полой вены, в том числе 4 недоношенных с массой тела при рождении от 1600 до 2000 г и 1 доношенный. У 3 детей до проведения катетеризации подключичной вены имели место инфекционные заболевания (у 2 - сепсис, у 1 - внутриутробная инфекция). У 2 новорожденных отмечалась перинатальная энцефалопатия без очагов инфекции. Из 5 новорожденных 4 ребенка умерли.
У наблюдавшихся новорожденных с синдромом верхней полой вены отмечалась следующая клиническая симптоматика: отечность верхней половины туловища, лица, шеи, подчелюстной области, плечевого пояса, головы, изредка цианоз лица. У 1 ребенка симптоматика отсутствовала и заболевание при жизни не было диагностировано.
У остальных диагноз синдрома верхней полой вены был поставлен в 1, 2, 5, 13-е сутки от возникновения первых симптомов. В большинстве случаев это объяснялось маскировкой симптомов проявлениями основного заболевания (сепсис, внутриутробная инфекция). В одном случае отмечена недостаточная настороженность в отношении хирургической инфекции.
После возникновения тромбоза верхней полой вены следующим звеном патогенеза явился септический тромбофлебит, т.е. у всех новорожденных происходило инфицирование тромба на 5-12-й день от катетеризации. Известно, что источником инфицирования может быть как эндогенная, так и экзогенная флора [4]. Эндогенным источником инфицирования тромба могут быть все заболевания, сопровождающиеся даже кратковременной бактериемией. При экзогенном инфицировании катетера гнойному тромбофлебиту должны предшествовать воспалительные изменения в краях и по ходу пункционного отверстия. С учетом последовательности развития осложнений и идентификации микрофлоры в различных локусах тела, на наш взгляд, у 3 детей имело место эндогенное инфицирование. У других 2 новорожденных, по-видимому, инфицирование тромба было экзогенным, так как у них отмечались местные воспалительные изменения в краях раны.
Наиболее часто высеваемым возбудителем оказался эпидермальный стафилококк (у 4 детей), у 1 ребенка обнаруживалась клебсиелла в ассоциации с кандида альбиканс. Известно, что гнойный флебит центральной вены - эквивалент сепсиса [4]. В дальнейшем у наблюдавшихся детей происходило метастазирование с появлением новых гнойных очагов инфекции из-за гнойного расплавления тромба и его кумуляции. Следует отметить, что <легочный фильтр> в известной мере <смягчал> удар и поражались в основном правые отделы сердца и трехстворчатый клапан с развитием септического эндокардита (у 4 детей). Причем ультразвуковое исследование сердца не давало какой-либо информации о поражении клапанов эндокарда. При этом процессе створки клапанов могут быть неравномерно утолщены и иметь характерный <мохнатый>, <шершавый> вид. Однако до сих пор не известно, как велики должны быть наросты на клапанах, чтобы уловить их с помощью ультразвукового исследования [5].
Метастатические поражения легких, почек в нашем наблюдении не отмечались. Для септического тромбофлебита как эквивалента сепсиса были характерны диффузно-дистрофические изменения паренхиматозных органов, прежде всего миокарда, печени, почек, гиперплазия селезенки (<септическая> селезенка), лимфоузлов, которые выявлялись на секции.
Патологоанатомический диагноз формулировался в основном как ятрогенное заболевание. Формально это было правильно, так как возникла новая ятрогенная болезнь, которая сыграла решающую роль. Однако такой подход в отношении танатогенеза не всегда оправдан [4]. Если септическое осложнение возникает в терминальном периоде тяжелого заболевания (сепсис), то вряд ли будет справедлив приоритет этому осложнению в клинико-патологическом эпикризе.
Таким образом, наши наблюдения показали, что синдром верхней полой вены возникает у новорожденных чаще всего в результате катетеризации подключичной вены. Симптоматика этого синдрома у новорожденных заключается в появлении отечности верхней половины туловища, лица, головы. Диагностика синдрома может быть запоздалой в связи как с маскировкой симптомов проявлениями основного заболевания, так и с недостаточной настороженностью врачей в отношении возможных осложнений при проведении этой манипуляции.
Сопутствующая эндогенная бактериемия или экзогенное инфицирование способствует развитию у новорожденных септического тромбофлебита, при котором активный внутрисосудистый очаг кумулирует и является источником для образования метастатических очагов, преимущественно с распространением на эндокард и клапаны сердца, что подтверждалось на секции.
Этот вид сепсиса с поражением эндокарда отличался наиболее тяжелым течением и высокой летальностью.
Выводы
1. Синдром верхней полой вены у новорожденных детей является фактором риска для развития взаимно отягощающих болезней: синдром верхней полой вены - септический тромбофлебит - ятрогенный сепсис.
2. Катетеризация подключичной вены у новорожденных детей, особенно в условиях сепсиса, должна проводиться по строгим показаниям и при отсутствии возможности использования других венозных доступов.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N5-1999, с.23-24
1. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. М 1986.
2. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. М 1993.
3. Кисляк Н.С., Шиленкова В.И., Самсыгина Г.А. и др. Синдром внутрисосудистого свертывания при гнойно-септических заболеваниях у новорожденных. Педиатрия 1979; 10: 22-28.
4. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М 1985.
5. Дэвис П.А., Готефорс Л.Л. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. М 1987.
Написать комментарий
| 
