Этиология и лечение пневмоний у детей

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН, Москва

В начало...

Ключевые слова:

пневмония, педиатрия, стартовая антибактериальная терапия.

Целью работы является обобщение данных о преобладающей этиологии пневмоний в детском возрасте и выработка на этом основании рекомендаций по их стартовой терапии.

Материал и методы

Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно общепринятым бактериологическим методам с использованием идентификационных систем API ("BioMerieux"), Slidex Streptokit, Optochin test и др.

Определение чувствительности к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар Мюллер-Хинтона или АГВ с помощью дисков. Отдельные штаммы пневмококка тестировали на чувствительность к бензилпенициллину с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) по следующим критериям: умеренная - 0,07-0,1 мкг/мл, резистентность - более 1,0 мкг/мл.

Антигены пневмококка и капсульных форм гемофильной палочки определяли с помощью реакций латекс-агглютинации и встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) с коммерческими сыворотками.

Апробация оральных антибактериальных средств проводилась методом контролируемых терапевтических испытаний, в качестве контрольной группы служили больные, отобранные случайным методом, получавшие парентеральные препараты.

Эффективность терапии оценивали по клиническим данным. Полный эффект оценивался при снижении температуры хотя бы до субфебрильных цифр, улучшении состояния в течение не свыше 48 часов (при отсутсттвии нарастания пневмонических изменений в случае проведения повторной рентгенографии). В случае осложненной пневмонии, при которой сохранение температуры и интоксикации связано с гнойным очагом в легком или иммунопатологическим осложнением (метапневмонический плеврит), наступление эффекта (улучшение аппетита, уменьшение пневмонической инфильтрации, снижение цитоза плеврального экссудата) оценивалось на 4-6-й день. При отсутствии эффекта в указанные сроки проводилась замена препарата или, по крайней мере, добавление нового антибактериального средства.

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Этиология пневмоний разного происхождения
Внебольничная	Внутрибольничная	Перинатальная	При иммунодефиците
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Chlamydia pneumoniae Legionella spp. Вирусы	Staphylococcus spp. H.influenzae E.coli Branchamella catarrhalis Pseudomonas spp. Proteus spp. Serratia spp.	Chlamydia trachomatis Пневмоцисты Ureaplasma urealyticum Цитомегаловирусы Branchamella catarrhalis Вирусы	Все бактерии и кокки Пневмоцисты Цитомегаловирусы Грибы Микобактерии

Таблица 2. Результаты расшифровки этиологии внебольничных бактериальных пневмоний (% выявления возбудителя или антигена из плеврального экссудата)
Период, годы	Всего больных	Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus)	Haemophilus influenzae тип b	Staphylococcus aureus	Streptococcus haemolyticus
1980-1984	97	84	7	7	2
1985-1987	117	94	2	3	1
1988-1989	40	92	5	2	-
1990-1993	17	94	-	-	6

Вероятность того, что выделенный из трахеального экссудата микроорганизм является возбудителем пневмонии повышается при его обнаружении в высоком титре, однако, как показали наши данные, совпадение между флорой мокроты и плеврального экссудата наблюдается лишь в отношении пневмококка, но не стафилококка или гемофильной палочки.

У значительной части больных, помимо бактериальных возбудителей, определялись антигены респираторных вирусов в клетках носового эпителия. Для оценки роли вирусов в развитии пневмонии мы обследовали группу больных при поступлении до их помещения в палату, где они могли бы инфицироваться от других больных. Оказалось, что частота вирусных антигенов у больных пневмонией намного ниже, чем, например, при бронхите (37 и 72% соответственно), так что считать все пневмонии "вирусно-бактериальными" нет оснований, хотя, конечно, ОРВИ и особенно грипп - важный фактор риска присоединения к бактериальной пневмонии. Чаще пневмония развивается на фоне ОРВИ у детей первого года жизни и почти у всех больных с внутрибольничным заражением.

При внебольничных бактериальных пневмониях, как по нашим данным, так и по данным совместных исследований в разных городах страны, наиболее частым возбудителем является пневмококк, тогда как роль остальных возбудителей относительно невелика [2]. Рост заболеваемости пневмококковыми пневмониями начинается к концу первого года жизни, что совпадает с падением до самых низких уровней титров противопневмококковых антител, получаемых трансплацентарно [3]. В течение первого-третьего года жизни заболеваемость пневмококковой пневмонией максимальна (13-25 на 1000 детей в год) [3], причем основными серотипами пневмококка являются те, которые чаще всего встречаются у носителей (серотипы 6, 19). У детей старше 3 лет частота этих серотипов снижается, преобладают серотипы 1, 3, реже - 6, 19, 23. В целом, этими пятью серотипами (из общего числа 21, выявленных нами) было обусловлено 62% всех пневмоний.

Наши наблюдения показали, что среди пневмоний, осложненных деструкцией легочной ткани, также преобладают пневмококковые. Тяжесть таких пневмоний может быть связана с вирулентностью серотипа (3, 5, 9), а также с отсутствием у больного типоспецифических антител до заболевания. Это доказывается, в частности, преобладанием у детей с осложненными пневмониями синтеза антител класса IgM, тогда как при неосложненных пневмониях уже на первой неделе мы обнаруживали антитела класса IgG, что свидетельствовало о вторичном иммунном ответе. Именно поэтому при появлении в данной местности нового серотипа пневмококка он редко встречается у носителей, вызывая только тяжелые формы пневмонии, а затем, распространившись среди населения, этот серотип как бы снижает свою вирулентность, вызывая также неосложненные пневмонии. Подобный феномен на протяжении 10 лет мы выявили у 14-го серотипа при сравнении данных Москвы и Хабаровска [2].

В грудном возрасте внебольничные пневмонии относительно редки, обычно они связаны с инфицированием от контактировавшего с ребенком больного сибса или взрослого; как правило, у заболевших выявляются и антигены респираторных вирусов, облегчающих, очевидно, "прорыв" трансплацентарного иммунитета. В возрасте 0-6 месяцев, по нашим данным, около 50% пневмоний имеют внутрибольничное происхождение. В 25% случаев они связаны с дисфагией и рефлюксом, ведущим к привычной аспирацией пищи, в 7-10% пневмония является первой манифестацией системного заболевания - первичного иммунодефицита или муковисцидоза. В этом возрасте в качестве возбудителей выступают обычно стафилококк и кишечная палочка, иногда - Moraxella (Branchamella) catarrhalis, а у детей с привычной аспирацией пищи более чем в половине случаев - и другие представители кишечной флоры.

В первом полугодии жизни существенна роль хламидийных пневмоний (у 18%) вследствие инфицирования в перинатальном периоде, в литературе описываются также уреаплазменные пневмонии, диагностика которых, однако, не разработана. Во втором полугодии хламидийные пневмонии практически не встречаются, реже выявляются аспирационные пневмонии, но внутрибольничные заболевания продолжают занимать значительное место (около 25%).

В дошкольном и, особенно, школьном возрасте возрастает значение микоплазм как возбудителей пневмоний. Они имеют достаточно четкую клиническую картину (основной признак - негомогенность легочной инфильтрации на рентгенограмме); ретроспективная диагностика по нарастанию титра антител оправдана при амбулаторном лечении, поскольку в стационаре велик процент перекрестного инфицирования. Экспресс-методы выявления антигена Mycoplasma pneumoniae (РАГА, ПЦР) сверхчувствительны и дают много ложноположительных реакций. У подростков мы наблюдали отдельные случаи пневмоний, вызванных Chlamydia pneumoniae; последние протекают с выраженным тонзиллофарингитом и, что характерно, с шейным негнойным лимфаденитом.

Стафилококк как возбудитель внебольничной пневмонии крайне редок у детей старше 1 года. Так же редко выявляется и гемолитический стрептококк, особенностью пневмоний этой этиологии является множественность легочных очагов (вследствие лимфогенного распространения возбудителя из зева) и их склонность к деструкции.

Анаэробная этиология пневмонии у детей встречается крайне редко; как правило, речь идет о присоединении анаэробной флоры при проведении бронхоскопии (занос анаэробов из полости рта) или дренирования плевральной полости больному с пневмонией аэробной этиологии [3]. Мы наблюдали одного больного с некротической ангиной, осложнившейся пневмонией (возбудители - Streptococcus haemolyticus, Veillonella и Bacteroides).

Внутрибольничные пневмонии вызываются либо больничными штаммами возбудителя, обычно высоко резистентными к антибиотикам (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.), либо флорой самого больного [2]. В последнем случае основным фактором риска тяжелой пневмонии является лечение антибиотиками до развития внутрибольничной инфекции, поскольку оно способствует элиминации нормальной флоры респираторного тракта и его заселению лекарственноустойчивыми возбудителями. В большинстве случаев устойчивость флоры соответствует проводившемуся до развития пневмонии антибактериальному лечению.

Пневмонии у больных с иммунодефицитом чаще всего вызываются той же флорой, что и у иммунокомпетентных, но протекают тяжелее и имеют склонность к рецидивированию, это относится в особенности к детям с гуморальными формами. У больных клеточными формами иммунодефицитов обычны пневмоцистные пневмонии и нередко грибковые или вызванные микобактериями (Mycobacterium tuberculosis, M.avium).

Далее...