Метициллинорезистентные стафилококки

Кафедра микробиологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

В начало...

MRSA и MRCNS являются типичными представителями так называемой оппортунистической микрофлоры и вызывают инфекции обычно у определенной категории больных и в определенных условиях. Это, главным образом, пожилые люди, длительно пребывающие в больнице и страдающие основными тяжелыми заболеваниями. Чаще всего они долгое время принимали антибиотики. Инфекция развивается у послеоперационных, нейрохирургических, урологических, легочных и других больных со сниженной иммунной резистентностью. Чаще страдают лица, находящиеся на аппаратах искусственного дыхания, имеющие трахеотомические трубки, внутривенные или урологические катетеры.

Заболевания нередко носят эпидемический характер и чаще всего возникают в палатах интенсивной терапии или в послеоперационных блоках. Способствуют распространению заболевания нарушения гигиенических условий, носительство MRSA или MRSE у персонала и т.п.

Клинические проявления заболеваний, вызванных MRSE или MRSA, не отличаются от проявлений нозокомиальных инфекций, вызванных чувствительными к метициллину стафилококками. Тяжесть течения различна и в основном зависит от исходного статуса больного. Инфекция MRSA нередко носит инвазивный характер и может сопровождаться бактериемией.

Основным виновником эпидемических вспышек является MRSA, однако описаны тяжелые случаи инфекции, вызванные MRSE. В то же время MRCNS, наряду с MRSA, могут быть резервуаром генетического материала резистентности к метициллину/оксациллину.

Для резистентных к метициллину штаммов (МРШТ) стафилококков характерна гетерогенность популяции: один и тот же штамм может содержать резистентные и чувствительные клетки. При этом степень гетерогенности варьирует в зависимости от ряда факторов. На экспрессию резистентности в лабораторных условиях оказывает влияние температура и длительность инкубации, размер инокулята, осмотический фактор, рН и даже освещенность. Эти обстоятельства следует учитывать при выделении метициллинорезистентных клеток из исходного материала.

Следует сказать, что природа резистентности к метициллину выяснена не окончательно. Наиболее вероятной и наиболее доказанной причиной являются изменения, возникающие в специфических пенициллинсвязывающих белках (ПСБ) клеточной стенки стафилококков. У МРШТ образуется новый ПСБ - ПСБ2а или ПСБ2', замещающий другие ПСБ и обладающий слабым сродством к беталактамам, в частности к метициллину, что и приводит к появлению устойчивости к нему отдельных клеток или всей популяции стафилококков [1]. Процесс этот у МРШТ кодируется геном mec A, располагающимся на хромосоме и отсутствующим у чувствительных штаммов. Однако есть сообщения о том, что mec A может располагаться на транспозонах и соответственно включаться не только в хромосомы, но и в плазмиды [2], что способствует более широкому его распространению. Существуют также предположения о возможной роли гиперпродукции пенициллиназ, а у отдельных вариантов - ферментов, гидролизующих метициллин.

У МРШТ наблюдается перекрестная устойчивость к беталактамам, относящимся, в первую очередь, к изоксазолиловой группе (оксациллин, клоксациллин и др.). Причем резистентность к метициллину может усиливаться в присутствии других беталактамов. Вот почему некоторые японские исследователи рекомендуют отказываться от использования даже новых беталактамов для профилактики послеоперационных осложнений, либо ограничить их назначение 3-5 днями.

Штаммы MRSA в целом мало отличаются от чувствительных. Они обладают теми же факторами патогенности (наличие плазмокоагулазы и ДНКазы, продукция фибринолизина, гемолизина, энтеротоксина и др.) и степень их вирулентности близка к таковой чувствительных штаммов S.aureus. Около 60-80% MRSA типируются фагами Международного набора, главным образом фагами I и III групп.

Отличительной чертой МРШТ является слабый и медленный их рост, что следует иметь в виду при выделении их в лаборатории.

Эпидемические МРШТ проявляют множественную резистентность к антибиотикам, в том числе к аминогликозидам, эритромицину, имипенему, клиндамицину. Данные по чувствительности к рифампицину расходятся, иногда до прямо противоположных. Так, по наблюдениям одних исследователей (Нидерланды, 1993) 90% MRSA были чувствительны к рифампицину, а по наблюдениям других (Испания, 1993) для 90% штаммов МПК рифампицина составляла 256 мг/л. Наиболее чувствительны МРШТ к ванкомицину и тейкопланину, однако уже известны штаммы, резистентные и к этим антибиотикам. Высокую активность проявил в отношении MRSA новый антибиотик для местного применения - мупироцин, полученный из Pseudomonas fluorescens, но и к нему у ряда МРШТ наблюдается устойчивость.

В связи с тем, что метициллин в настоящее время отечественной промышленностью не производится и изъят из номенклатуры в лабораторных тестах с целью выделения МРШТ используют оксациллин, исходя из перекрестной с метициллином к нему устойчивости.

Выделение МРШТ из исследуемого материала связано с рядом трудностей, которые объясняются особенностями этих культур (гетерогенность популяции и слабый рост). Наибольшее распространение получила селективная плотная питательная среда [3], содержащая 6 мг/л оксациллина и 5% NaCl. К среде добавляют 1% маннита и индикатор, позволяющий учитывать его ферментацию с образованием кислых продуктов (феноловый красный или бромтимоловый синий). На среду производят массивный посев исследуемого материала, помня, что в нем может быть малое количество резистентных клеток. Посевы инкубируют при 37?С и первые результаты учитывают через 24 часа. При необходимости сроки инкубации продлевают до 72 часов. Shanson [4] считает, что снижение температуры инкубации до 30?С способствует лучшей селекции устойчивых клеток. При этом и срок выращивания сокращается до 18 часов.

Для дальнейшей работы отбирают колонии, окрашенные в желтый цвет и окруженные желтой зоной, что свидетельствует о ферментации маннита, свойственной S.aureus и многим другим видам стафилококков. Однако следует иметь в виду, что S.epidermidis не ферментирует маннит. В этом случае идентификации вида помогает изучение других свойств (например, продукция фосфатазы).

С целью установления идентичности штаммов MRSA, циркулирующих в данном госпитале (отделении, палате), проводят их фаготипирование и изучение антибиотикограмм. Чаще эпидемические штаммы лизируются фагами 29/ 77/84 или 80/85 из Международного набора. Введение дополнительных фагов, в частности 88А и 932, увеличивает возможность установления идентичности MRSA. Весьма желательно использовать генетические методы исследования.

В тех случаях, когда исходный материал предположительно содержит малое количество стафилококков (материал от носителей, смывы с окружающей среды и т.п.), первоначальный посев параллельно производят и на среды обогащения: жидкую питательную среду с 7 или 10% NaCl. Для последующего выделения чистых культур используют плотную селективную среду с оксациллином и маннитом (можно с обычным содержанием NaCl).

При выделении стафилококков с неселективных для МРШТ сред определяют их резистентность к оксациллину/метициллину. Предложено несколько тестов определения чувствительности к метициллину, но ни один из них не является безупречным. Исследователи расходятся в рекомендациях по выбору сред, концентрации NaCl и оксациллина/метициллина, температуре и срокам выращивания, считая, что их метод приводит к наибольшей экспрессии МРШТ.

При оценке чувствительности стафилококков к оксациллину целесообразно пользоваться рекомендациями Национального Комитета по клиническим и лабораторным стандартам США (NCCLS).

В лабораторной рутинной практике резистентными считают штаммы, для которых МПК оксациллина/метициллина составляет 4 мг/л и более.

Для лечения инфекций, вызванных МРШТ, чаще всего используют ванкомицин или тейкопланин.

Ванкомицин вводят внутривенно в дозе 2 г в день, разделяя ее на 2 или 4 введения. Несмотря на то, что большинство МРШТ чувствительны к ванкомицину, описаны и резистентные к нему штаммы. Впервые была описана инфекция, вызванная ванкомицинорезистентным штаммом S.haemolyticus, а позднее - S.epidermidis, при этом для одного из штаммов последнего вида МПК ванкомицина была выше 200 мг/л. По данным японских исследователей, ванкомицин эффективен только у 20-30% больных при стафилококковой инфекции, обусловленной МРШТ. При введении ванкомицина возможны аллергические реакции, гипотензия, покраснение кожи, чувство жжения, тромбофлебиты. При нарушении выделительной функции почек могут наблюдаться нефро- и ототоксические реакции.

Спектр действия тейкопланина близок к таковому ванкомицина, однако его активность в отношении S.epidermidis несколько ниже. Кроме того, к тейкопланину чаще возникает резистентность, чем к ванкомицину. К преимуществам тейкопланина относятся возможность его внутримышечного, а не только внутривенного введения, при этом ежедневная доза 400 мг может вводиться один раз в сутки, что снижает частоту побочных явлений (тромбофлебита и др.). Хотя тейкопланин, как и ванкомицин, обладает ото- и нефротоксичностью, практически при терапевтическом уровне антибиотика в крови эти реакции не проявляются. Обычно они сводятся к аллергическим местным проявлениям.

Рифампицин при стафилококковой инфекции, вызванной МРШТ, применяется редко. Однако широко рекомендуются его комбинации с ванкомицином. При экспериментальном остеомиелите крыс, вызванном MRSA, хорошие результаты были получены при использовании комбинаций рифампицина с ципрофлоксацином [5]. Недавно опубликована работа [6] о синергидном действии на MRSA и MRSE фосфомицина с оксациллином. Ко-тримоксазол, так же как и фузидин, применяется редко, чаще всего - в комбинации с другими препаратами и в тех случаях, когда оказываются не эффективны другие антибиотики. Для лечения кожных инфекций более целесообразно использовать мупироцин.

Принципиальное значение имеет профилактика инфекций, вызываемых МРШТ, в лечебных учреждениях. В первую очередь это относится к выявлению и санации носителей, главным образом из числа персонала, который является основным распространителем инфекции.

Для элиминации МРШТ из полости носа за рубежом широкое применение получил мупироцин в виде мази. По данным ряда исследователей, он приводил к исчезновению МРШТ в 90-97% случаев. Примечательно, что одновременно наблюдалось и снижение выделения МРШТ из других мест (подмышечных впадин, кистей рук и т.п.). Снижение носительства у персонала сопровождалось также уменьшением высеваемости МРШТ у больных в данном отделении. После прекращения применения мупироцина МРШТ не высевались продолжительное время (от 5 до 20 недель). Мупироцин хорошо переносился больными, однако и к нему возникала резистентность. Так, по данным английских исследователей, было выделено 3% CNS, резистентных к этому антибиотику. Не исключено, что в дальнейшем резистентность к нему будет возрастать.

Системная профилактика антибиотиками применяется реже. Некоторые исследователи предложили использовать комбинации фузидина с ко-тримоксазолом или рифампицином.

Большое значение приобретают асептические и антисептические мероприятия. Аппаратура нуждается в тщательной обработке, катетеры в периодической смене. Имеются специальные катетеры, импрегнированные антисептическими веществами (сульфадиазин серебро, хлоргексидин и др.). Введение гентамицина или цефуроксима в цементирующее вещество при операциях на бедре или при протезировании суставов снижает возможность развития инфицирования МРШТ [1]. Для снижения носительства МРШТ на кожных покровах используют также антисептики, как хлоргексидин или триклозан, в частности в виде добавок к мылу.

В палатах следует соблюдать и общегигиенические мероприятия. Одним словом, контроль за окружающей средой и медперсоналом - основное условие для снижения внутрибольничных инфекций, вызываемых МРШТ стафилококков.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N6, стр. 29-31.

ЛИТЕРАТУРА

2. Baguero F. Origin and genetics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Сlinic Pract Ser 1993; 13-16.

3. Mackie and McCarthney. Staphylococcus. In: Practical medical microbiology 1996; 252-253.

4. Shanson D.C. Detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and laboratory problems resulting from outbreaks. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Clinic Pract Ser 1993; 17-20.

5. Henry N. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus experimental osteomyelitis with ciprofloxacin or vancomycin alone or in combination with rifampin. Amer J Med 1987; 82: 4A: 73-75.

6. Ferrara A. Effect of different combinations of sparfloxacin, oxacillin and fosfomycin against methicillin-resistant staphylococci. Eur J Clin Microbiol. Infect Dis 1997; 16: 7: 535-537.