Дифференцированное применение цефалоспоринов в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В начало...

В настоящее время в распоряжении врача имеется широкий арсенал ЦА, которые подразделяются на 4 поколения, различающиеся главным образом по спектру и активности антимикробного действия, а также по некоторым фармакокинетическим параметрам, лекарственным формам и другим характеристикам. Очевидно, что по мере появления новых ЦА различных поколений в клинической практике возникает немаловажная проблема дифференцированного назначения с учетом свойств как самого антибиотика, так и особенностей инфекционно-воспалительного процесса у конкретного больного.

ЦА занимают одно из важных мест в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Наиболее ответственным этапом в антимикробной терапии данной категории пациентов является выбор первоначального ЦА. От адекватности выбора зависит эффективность и безопасность лечения, а также его комфортность, переносимость, стоимость и другие составляющие антибактериальной терапии.

Анализ имеющихся данных об использовании ЦА в России за 1997 год позволяет лишь выявить предпочтение врачами того или иного препарата (группы препаратов). В то же время на основании приведенных данных трудно понять логику выбора ЦА того или иного поколения и принципы, которыми руководствуется врач при назначении препарата. В клинической практике используются главным образом ЦА для парентерального введения (рис. 1). Анализ использования ЦА по поколениям свидетельствует о предпочтительном назначении препаратов I и III поколений (рис. 2), главным образом в инъекционных формах (цефазолин и цефотаксим). Среди пероральных ЦА предпочтение отдается цефалексину и цефаклору. Подобная картина несколько однобокого использования ЦА обусловлена, по-видимому, разнообразными факторами, требующими специального анализа (характер и тяжесть инфекции, ориентировка врачей, доступность препарата и т.д.). Однако одной из причин следует считать необоснованный подход и отсутствие логики в выборе антибиотика.

	Рис. 1. Соотношение частоты парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России за 1997 год.
	Рис. 2. Частота применения инъекционных цефалоспоринов разных поколений.

В реальной клинической практике врач начинает антибактериальную терапию в большинстве случаев без микробиологической верификации инфекционного агента, а зачастую и без перспектив получения таких данных [1]. Особенности клинической ситуации позволяют ориентировочно определить этиологический инфекционный агент с учетом клинической формы инфекции дыхательных путей (пневмония, хронический бронхит, синусит и т.д.), возраста (дети, старики), фоновой патологии (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, лечение глюкокортикоидами и цитостатиками), развития инфекции в стационаре (послеоперационный период, пребывание в реанимации) или дома в соответствующей эпидемиологической ситуации. Таким образом, ориентировочная этиологическая диагностика бронхолегочной инфекции служит основанием для выбора среди ЦА конкретного препарата (или поколения препаратов) с соответствующей антимикробной активностью [1, 2].

У больных инфекциями верхних дыхательных путей, в том числе отитами, фарингитами и синуситами, основными возбудителями которых являются гемолитический стрептококк гр. А, Haemophilus influenzae, анаэробная флора (синуситы), препаратами выбора могут быть ЦА-I или ЦА-II поколения. Предпочтение следует отдавать оральным цефалоспоринам (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), поскольку в большинстве случаев лечение данной категории пациентов проходит в амбулаторных условиях. В то же время необходимо иметь в виду недостаточную активность ЦА всех генераций в отношении некоторых анаэробных микроорганизмов - Actinomyces, Bacteroides fragilis, имеющих этиологическое значение в развитии синуситов.

Назначение оральных цефалоспоринов целесообразно также при обострениях хронического бронхита с учетом основных этиологически значимых возбудителей - Streptococcus pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. При этом особое значение приобретают препараты, обладающие высокой активностью против H.influenzae (цефтибутен), а также высокоустойчивые к действию бета-лактамаз (цефуроксим аксетил), продуцируемых как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами.

Иная ситуация, определяющая выбор ЦА для лечения бронхолегочной инфекции, наблюдается у больных муковисцидозом, при котором основным микроорганизмом является синегнойная палочка, выявляемая в 70-95% случаев. Наряду с ней у многих больных высевается золотистый стафилококк или гемофильная палочка [3]. Препаратами выбора у больных муковисцидозом являются цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефпиром), проявляющие большую активность в отношении S.aureus по сравнению с цефалоспоринами III поколения [4].

Выбор ЦА в качестве первоначального антибиотика при внебольничной пневмонии у больных моложе 60 лет без сопутствующей патологии следует считать, по-видимому, не вполне оправданным. Это обусловлено этиологически широким спектром пневмоний в данной ситуации, который может включать не только пневмококки и H.influenzae, но и так называемых атипичных возбудителей - Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae, которые чувствительны к цефалоспоринам всех генераций. Между тем рациональная эмпирическая антибактериальная терапия бронхолегочных инфекций, в том числе пневмоний, должна предусматривать выбор препарата, активного, по возможности против всех вероятных в данной ситуации возбудителей [2]. В случаях назначения ЦА при данном варианте пневмоний предпочтение следует отдавать ЦА I и II поколения. Применение в подобных ситуациях ЦА III поколения нерационально ввиду высокого риска развития резистентности, а также неэкономичности. Выбор конкретного препарата среди ЦА I-II поколения должен базироваться на других критериях (тяжесть пневмонии, лекарственные формы, фармакокинетика, стоимость и др.). Так, при нетяжелых пневмониях возможно назначение оральных цефалоспоринов. При этом необходимо иметь в виду их различную противомикробную активность по отношению к различным микроорганизмам. Так например, цефтибутен обладает наибольшей активностью в отношении H.influenzae, а цефуроксим аксетил - S.aureus.

Принципы выбора первоначального ЦА сохраняются и у больных пневмонией на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (ХОЗЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, алкогольная интоксикация и др.) и в возрасте старше 60 лет. Этиологическое значение в данной клинической ситуации приобретают H.influenzae, S.aureus, некоторые грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, Klebsiella), возрастает роль бета-лактамазопродуцирующих бактерий. В связи с этим в выборе первоначального ЦА приобретают значение препараты, активные против названных возбудителей. Известно, что противомикробная активность ЦА характеризуется снижением противостафилококковой активности от I поколения к последующим и преобладанием активности против некоторых грамотрицательных микроорганизмов. Ценным свойством является устойчивость ЦА II поколения к бета-лактамазам. В связи с этим врач должен ориентироваться на цефалоспорины II или III поколения.

Далее...