|
Суворова М.П., Яковлев С.В., Шахова Т.В., Дворецкий Л.И. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В начало...
(Окончание)
В первую группу были включены 18 больных с нетяжелым течением внебольничной пневмонии без серьезных сопутствующих заболеваний. На фоне применения рокситромицина и спирамицина у большинства больных первой группы наблюдался быстрый клинический эффект, нормализация температуры отмечена на 2-4-е сутки (в среднем через 2,5 дня). Результаты лечения представлены в табл. 2.
| Таблица 2. Результаты применения макролидных антибиотиков у больных первой группы |
| Показатели |
Рокситромицин |
Спирамицин |
| Число больных |
11 |
7 |
| Сроки нормализации температуры, дни |
2,5 |
2,5 |
| Kлиническая эффективность: |
| выздоровление |
11 |
5 |
| улучшение |
0 |
1 |
| отсутствие эффекта |
0 |
1 |
| Положительный клинический эффект |
100% |
85,7% |
| Бактериологическая эффективность: |
| эрадикация возбудителя |
2 |
1 |
| предполагаемая эрадикация |
2 |
2 |
| эрадикация+колонизация |
1 |
0 |
| персистирование |
1 |
1 |
| невозможно оценить |
5 |
3 |
| Положительный бактериологический эффект |
84% |
75% |
| Побочные эффекты |
0 |
0 |
На фоне применения макролидных антибиотиков отмечена хорошая клиническая эффективность, при этом положительный клинический эффект был достигнут у 17 (94,4%) из 18 больных, положительный бактериологический эффект - у 8 (80%) из 10 больных. Различия в эффективности рокситромицина и спирамицина были недостоверны. Один случай отсутствия клинического эффекта связан с развитием абсцедирования у 18-летнего больного, до этого без эффекта получавшего цефуроксим. До лечения у больных этой группы из мокроты выделены 12 штаммов микроорганизмов, преимущественно (67%) грамположительных - пневмококки, стрептококки и стафилококки. Два случая бактериологической неэффективности связаны с персистированием Streptococcus salivarius и Haemophilus influenzae.
Во вторую группу были включены 28 больных, из них 21 не имели каких-либо отягощающих течение пневмонии факторов. У 7 больных были выявлены сопутствующие заболевания (алкоголизм, туберкулез) или осложнения (абсцесс, эмпиема). При анализе всей группы больных положительный клинический и бактериологический эффекты на фоне применения цефуроксима составили соответственно 68 и 78%, а при исключении из анализа 7 больных с отягощающими факторами результат лечения был существенно лучше (табл. 3).
| Таблица 3. Результаты применения цефуроксима у больных второй группы |
| Показатели |
Для всей группы больных |
Для больных, не имеющих отягощающих факторов |
| Число больных |
28 |
21 |
| Сроки нормализации температуры, дни |
2,5 |
2,1 |
| Kлиническая эффективность: |
| выздоровление |
17 |
16 |
| улучшение |
2 |
1 |
| отсутствие эффекта |
9 |
4 |
| Положительный клинический эффект |
68% |
81% |
| Бактериологическая эффективность: |
| эрадикация возбудителя |
1 |
0 |
| предположительная эрадикация |
8 |
7 |
| эрадикация+колонизация |
5 |
5 |
| персистирование |
1 |
1 |
| суперинфекция |
3 |
1 |
| невозможно оценить |
9 |
6 |
| Положительный бактериологический эффект |
78% |
86% |
| Побочные эффекты |
3 |
1 |
До лечения у этой группы больных выделены 23 штамма микроорганизмов, преимущественно грамположительные кокки (70%), и 7 штаммов грамотрицательных бактерий (Neisseria spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). После лечения эрадикация микроорганизмов отмечена у 78% больных. 3 случая суперинфекции на фоне применения цефуроксима связаны с появлением в мокроте различных штаммов стрептококков.
Зарегистрированы побочные эффекты: у двух больных в виде головной боли после инъекций и кожной сыпи после отмены препарата, у одного больного отмечено увеличение уровня печеночных ферментов и мочевины в крови без клинических проявлений, которые нормализовались через 2 недели.
Третью группу составили больные пожилого возраста и больные, имеющие сопутствующую патологию, отягощающую течение пневмонии, которым назначали цефтибутен или пефлоксацин (табл. 4). На фоне применения антибактериальных препаратов положительный клинический эффект составил 91 и 70% (различия недостоверны). При бактериологическом исследовании до начала антибактериальной терапии отмечено преобладание (58%) грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., E.coli); в двух случаях выделили Staphylococcus aureus, в одном - энтерококк.
| Таблица 4. Результаты применения цефтибутена и пефлоксацина у больных третьей группы |
| Показатели |
Цефтибутен |
Пефлоксацин |
| Число больных |
11 |
10 |
| Сроки нормализации температуры, дни |
3,0 |
3,2 |
| Kлиническая эффективность: |
| выздоровление |
6 |
4 |
| улучшение |
4 |
3 |
| отсутствие эффекта |
1 |
3 |
| Положительный клинический эффект |
91% |
70% |
| Бактериологическая эффективность |
| эрадикация возбудителя |
0 |
1 |
| предположительная эрадикация |
4 |
5 |
| эрадикация+колонизация |
1 |
0 |
| персистирование |
1 |
0 |
| суперинфекция |
1 |
0 |
| невозможно оценить |
1 |
4 |
| Положительный бактериологический эффект |
72% |
100% |
| Побочные эффекты |
3 |
2 |
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе, учитывая трудности получения адекватных результатов бактериологического исследования. На основании только клинической картины заболевания не представляется возможным судить об этиологии заболевания, а между тем спектр микроорганизмов при этом заболевании достаточно широк. На наш взгляд, целесообразно выделение ряда факторов, которые необходимо учитывать при выборе антибиотика, влияющих на этиологию заболевания: возраст, сопутствующие заболевания, тяжесть пневмонии, предшествующая антибактериальная терапия. Согласно этим критериям среди больных с внебольничной пневмонией целесообразно выделить 4 группы больных, имеющих различия в спектре возбудителей (табл. 5). В табл. 5 суммированы данные исследований, проведенных ранее кафедрой; они согласуются с данными литературы [3, 4, 6, 7, 8].
| Таблица 5. Наиболее характерные микроорганизмы у различных групп больных с внебольничной пневмонией |
| |
Характеристика групп больных с внебольничной пневмонией |
Наиболее характерные микроорганизмы |
| А. |
Легкое течение, больные молодого и среднего возраста |
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae |
| Б . |
Больные с сопутствующим хроническим бронхитом |
S.pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis |
| В . |
Среднетяжелое течение, госпитализированные больные молодого и среднего возраста без сопутствующей патологии |
S.pneumoniae, H.influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., C.pneumoniae |
| Г . |
Тяжелое и среднетяжелое течение, пожилые больные и больные с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, заболевания почек, печени, наркомания, алкоголизм) |
S.pneumoniae, S.aureus, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, другие грамотрицательные бактерии |
На основании проведенного анализа полученных нами результатов и данных литературы мы рекомендуем в качестве средств первого ряда эмпирической терапии внебольничной пневмонии в зависимости от возраста больных и тяжести течения заболевания следующие препараты: - у амбулаторных больных молодого и среднего возраста с легким течением пневмонии без сопутствующих заболеваний - макролидные антибиотики, в частности рокситромицин или спирамицин, которые активны в отношении атипичных возбудителей, характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобны в применении (внутрь два раза в сутки); - у больных молодого и среднего возраста с более тяжелым течением пневмонии (но без тяжелой сопутствующей патологии и других, отягощающих течение пневмонии факторов), требующей госпитализации, а также у больных с пневмонией на фоне хронического бронхита целесообразно применение цефалоспорина II поколения цефуроксима, высокоактивного в отношении грамположительных кокков, гемофильной палочки и моракселлы; - у больных пожилого возраста и/или с тяжелой сопутствующей патологией можно рекомендовать цефалоспорины III поколения (например, цефтибутен) или фторхинолоны (например, пефлоксацин), проявляющие повышенную активность в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее часто встречающихся у данной категории больных.
Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии пневмонии является актуальной проблемой в современной медицине. Представленные рекомендации не могут быть универсальными и исчерпывающими, так как не охватывают все возможные клинические ситуации. Однако они могут оказать помощь практическому врачу в правильном выборе препарата для первоначальной терапии, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить прогноз при этом заболевании.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N7, стр. 31-35.
1. Ball P.A. Therapeutic considerations for the management of respiratory tract infections. The role of new macrolides and fluoroquinolones. Infect Med 1991; 8: Suppl A: 7-16.
2. Pneumonia - diagnosis and treatment in hospital. London 1993.
3. File T.M., Tan J.S. Community-acquired pneumonia. The changing picture. Postgrad Med 1992; 92: 8: 197-214.
4. Neu H.C., Sabath L.D. Criteria for selecting oral antibiotics for community-acquired pneumonia. Infect Med 1993; 10: Suppl D: 33-40.
5. Baquero F., Loza E., Negri C. et al. Penicillin resistance in S.pneumoniae and in vitro activity of selected antibiotics in Europe. Ibid; 25-32.
6. Grossman R.F. Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infections. Drug Invest 1993; 6: Suppl 1: 1-14.
7. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М 1996.
8. Macfarlane J. An overview of community-acquired pneumonia with lessons learned from the British Thoracic Society Study. Semin Respir Infect 1994; 9: 153-165.
Написать комментарий
|
