|
Козлова И.А., Фролова М.И., Кузнецова Л.К. Городская клиническая больница N 13, Москва
В начало...
(Окончание)
Среди выделенных микроорганизмов при первом бактериологическом обследовании новорожденных в остром периоде заболевания на 4-8-е сутки жизни превалировала Pseudomonas aeruginosa - у 19 (51,3%) из 36 детей. Вторым по частоте был Staphylococcus epidermidis, который был обнаружен у 7 (18,9%) детей. Далее по частоте встречаемости идут: Staphylococcus haemolyticus - у 3 (8,1%) детей, Enterococcus faecalis - у 2 (5,4%), Klebsiella pneumoniaе, Streptococcus viridans, Streptococcus anhaemolyticus, Lactococcus по 1 случаю (2,7%) (табл. 1). В одном наблюдении было выявлено сочетание P.aeruginosa с негемолитическим Streptococcus, в другом P.aeruginosa c S.epidermidis. Анализ зависимости от характера патологии, предшествующей пневмонии (аспирация околоплодных вод, СДР и др.), не выявил различий в частоте обнаружения указанных микроорганизмов.
| Таблица 1. Микрофлора и частота ее обнаружения у обследованных детей |
| Микроорганизмы |
Число высевов |
Частота обнаружения, % к высевам |
| Pseudomonas aeruginosa |
19 |
51,3 |
| Staphylococcus epidermidis |
7 |
18,9 |
| Staphylococcus haemolyticus |
3 |
8,1 |
| Enterococcus faecalis |
2 |
5,4 |
| Klebsiella pneumoniaе |
1 |
2,7 |
| Streptococcus viridans |
1 |
2,7 |
| Streptococcus anhaemolyticus |
1 |
2,7 |
| Lactococcus species |
1 |
2,7 |
Таким образом, можно полагать, что этиология пневмонии у наблюдавшихся детей в большинстве случаев была обусловлена грамотрицательными микроорганизмами (у 22 из 36 детей). На высокую частоту грамотрицательных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных, указывают и другие авторы, объясняя это наличием ИВЗ урогенитального тракта у матерей, обусловленных теми же бактериями, увеличением частоты инвазивных манипуляций у новорожденных при проведении реанимационных мероприятий и использовании различной аппаратуры, в том числе для ИВЛ [2, 3].
Анализ чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам выявил следующее. Из 19 штаммов P.aeruginosa, выделенных у обследованных детей, чувствительными к амикацину были 14, к полимиксину - 10, цефтазидиму - 8, ципрофлоксацину - 5, цефоперазону - 4 и имипенему - 4, то есть выделенные штаммы P.aeruginosa наиболее часто были чувствительны к амикацину и полимиксину. Обращает на себя внимание то, что чувствительность к гентамицину была выявлена только у одного выделенного от ребенка штамма.
Что касается S.epidermidis, второго по значимости микроорганизма, то чувствительными к рифампицину и ванкомицину были все 7 штаммов, к фузидину - 6, амикацину - 3 штамма. Все выделенные штаммы были устойчивы к оксациллину, т.е. могли быть отнесены к так называемым метициллинорезистентным стафилококкам, которые как известно, вызывают длительно текущие тяжелые инфекционные процессы, а выбор активного в отношении них антибиотика затруднен в виду узости круга активных в отношении этих микроорганизмов препаратов. Таким образом, наиболее активным в отношении выделенных у детей штаммов S.epidermidis был ванкомицин, однако его назначение проводилось по строгим показаниям, в частности при отсутствии эффекта от предшествовавшего лечения.
Выявлена высокая устойчивость к антибиотикам выделенных микроорганизмов, особенно грамотрицательных. Так, при определении чувствительности к широкому спектру антибиотиков - от 8 до 13 (в среднем 10,7) выделенные грамотрицательные микроорганизмы были чувствительными только к 3,7 (при колебании от 1 до 6 активных препаратов). Причем существенной разницы в зависимости от длительности антибактериальной терапии не выявлено. Так, у детей, получавших терапию в течение 3-5 дней, выделенные грамотрицательные микроорганизмы были чувствительными в среднем к 4 антибиотикам из 9-12 определяемых. При длительности терапии более 15 дней - к 1-6 антибиотикам (в среднем 3,4) из 8-12 (в среднем 10,2) определяемых, то есть выделенные микроорганизмы были чувствительны примерно к 1/3 имеющихся в арсенале антибиотиков.
Повторное бактериологическое обследование установило, что структура выделяемых микроорганизмов существенно не изменилась, что демонстрируют данные табл. 2. Это может указывать на замедленную элиминацию возбудителей у детей в связи с наличием у них иммунных нарушений как вследствие перенесенной гипоксии, повреждения нервной системы, так и внутриутробного инфицирования, тяжелой пневмонии.
| Таблица 2. Микрофлора, выделенная у детей при повторном обследовании |
| Микроорганизмы |
Число высевов |
Частота обнаружения, % к высевам |
| Pseudomonas aeruginosa |
11 |
61,0 |
| Staphylococcus epidermidis |
2 |
11,0 |
| Klebsiella pneumoniaе |
2 |
11,0 |
| Xantomonas maltophilia |
1 |
5,5 |
| Enterococcus faecalis |
1 |
5,5 |
| Enterobacter cloacae |
1 |
5,5 |
В нашей клинике используются современные методы лечения и выхаживания детей, больных пневмонией. Терапия носит комплексный характер, включая обеспечение адекватной оксигенацией, в том числе путем ИВЛ, создание температурного и влажностного комфорта (кувезы, лампы лучистого тепла), адекватное питание (зондовое, капельное, парентеральное), иммунокоррекцию (применение внутривенного иммуноглобулина), коррекцию водно-электролитного баланса на основе определения в крови калия, натрия, гематокрита. Важнейшим звеном является антибактериальная терапия.
Большинство детей получали антибактериальную терапию уже в родильном доме по утвержденной схеме стартового лечения, которая включала цефалоспорины I-III поколения у 23 детей, в том числе в сочетании с аминогликозидами: гентамицином - у 11, нетилмицином - у 7. В то же время 13 детей в родильном доме получали ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином (8 детей).
При отсутствии эффекта и на основании бактериологического обследования подбиралась адекватная схема терапии. Однако это происходило при поступлении детей в отделение, как правило, на 5-12-й день жизни. И только у 5 детей первое бактериологическое обследование было выполнено на 3-й день жизни.
Наряду с такими широко известными антибиотиками, как амикацин, полимиксин, цефалоспорины I-III поколений, в настоящее время используются препараты группы карбапенемов, гликопептидов, в отдельных случаях по витальным показаниям - фторхинолоны.
Исход пневмонии у всех детей в отобранной группе был благоприятным. Длительность заболевания составляла от 22 до 57 (в среднем 35,6) суток.
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1998-N11, стр. 24-27.
1. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургическая инфекция у новорожденных. М 1993; 5-6.
2. Эстрин В.В., Муравьев О.В., Васильева Л.Н. Этиологическая структура сепсиса новорожденных, ее влияние на клиническое течение заболевания. Рос вестн перинатол и педиатрии 1993; 3: 7-9.
3. Кушнарева М.В., Кешишян Е.С., Герасимов А.Ю. Клиническая значимость микробиологических исследований трахеобронхиальных аспиратов у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Там же 1994; 3: 11-13.
Написать комментарий
|
