Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией и булимией

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва

В начало...

Нервная анорексия является заболеванием, проявляющимся отказом от еды с целью коррекции переоцениваемой больными полноты, недовольством своей внешностью, которое можно квалифицировать как дисморфофобию-дисморфоманию [4]. Идеи физического недостатка в этих случаях носят навязчивый сверхценный или бредовый характер, сочетаясь с депрессией, нестойкими идеями отношения и упорным стремлением к исправлению своего мнимого изъяна [3]. Заболевание преимущественно манифестирует в подростковом или юношеском возрасте.

Большинство больных нервной анорексией пытаются активным способом снизить массу тела (отказ от еды, истощение себя разнообразными физическими упражнениями и тяжелыми спортивными нагрузками). Однако вслед за этим у значительной их части возникает непреодолимое чувство голода с поглощением больших объемов пищи без ощущения насыщения, т.е. булимия, за чем следуют разные способы борьбы с перееданием (вызывание рвоты, прием слабительных и т.п.). Предшествующие булимии более или менее длительные периоды анорексии дают основание рассматривать эти проявления как единое психическое заболевание - нервную анорексию с развитием на ее фоне булимических расстройств. Анализ полученных данных [5] в зависимости от времени появления булимических расстройств позволяет дифференцировать булимию как вариант течения болезни и булимию как этап развития заболевания. Но в МКБ-10 нервная анорексия и булимия выделяются как самостоятельные расстройства (рубрики F50.0 и F50.2).

Нервная анорексия связана со столь глубоким искажением пищевого инстинкта, что можно говорить о витальном характере нарушения влечений. По существу речь идет о нарушении инстинкта самосохранения (например, при развитии кахексии вплоть до опасности летального исхода). Глубоким изменениям при нервной анорексии подвергается и инстинкт продолжения рода, что проявляется в сексуальных девиациях, стойкой аменорее, которая, не вызывая тревоги у больных, может продолжаться годами, сопровождаясь комплексом соматоэндокринных нарушений и снижением либидо. Ряд зарубежных авторов пытаются вообще объяснить нервную анорексию сексуальными нарушениями. Нам представляется более правильным рассматривать различные виды инстинктивной деятельности (пищевой и сексуальной) отдельно, но в их взаимозависимости. Несмотря на важность проблемы, сексуальное поведение при нервной анорексии до сих пор не подвергалось специальному изучению.

Целью настоящей работы являлось многоуровневое системное изучение сексуального поведения при нервной анорексии [2] c использованием клинико-психопатологического, клинико-сексопатологического, клинико-катамнестического и экспериментально-психологического методов исследования. При квалификации обнаруживаемых отклонений применялись критерии МКБ-10, согласно которым к психосексуальным расстройствам относятся нарушения, охватывающие патологические состояния полового самосознания, половой роли, ориентаций и партнерских отношений. Для понимания соотношения двух сфер влечения при данном заболевании учитывалось воздействие сексуальных расстройств на клиническую картину нервной анорексии, что особенно важно при глубине нарушения пищевого инстинкта до уровня витальной угрозы.

Наблюдали 65 больных, находившихся на лечении в Московской городской клинической больнице N 14 (главный врач А.Ю. Кучеров). Длительность наблюдения пациентов составляла от 2 до 5 лет. Из 65 пациентов 27 страдали нервной анорексией без булимии (первая группа); булимические расстройства имели место у 38 больных, при этом булимия как этап развития болезни была у 21 больной (вторая группа), булимия как вариант течения - у 17 (третья группа).

В работу не включали больных, у которых анорексия была проявлением шизофрении или шизотипического расстройства.

Больные нервной анорексией уже преморбидно имели ананкастные характерологические особенности, демонстрируя устойчивое стремление к самоусовершенствованию, отсутствие гибкости, любовь к порядку, ограниченность средств аффективного взаимодействия, легкость образования навязчивых явлений. В ходе развития болезни все более очерченными становились обсессивно-фобические расстройства. Они включали практически все виды навязчивостей - фобии, мысли, счет, действия, представления, сомнения, что давало основание относить их к облигатным признакам нервной анорексии наряду с дисморфофобией-дисморфоманией, аменореей и кахексией.

Первая группа больных (все женщины), как указывалось выше, характеризовалась клинической картиной нервной анорексии без булимии. У них начиная с ранних стадий формирования сексуальности определялись затруднения освоения половой роли. Эти девочки были склонны к лидерству, но проявлялось это не только и не столько за счет формальных социально одобряемых успехов в школьном поведении, сколько за счет самоутверждения в подростковых компаниях среди представителей противоположного пола. Они тяготели к мальчишеским играм, имели облик худощавого <сорванца>, <своего парня>. Конституционально в этой группе девочки, а затем и женщины имели астенический тип сложения с определенными маскулинными чертами и в строении скелета (узкие бедра, широкие плечи, удлиненные пропорции тела). Пубертатные изменения нарушали их психологическую адаптацию. Начало менструаций, появление округлости форм, особенно рост молочных желез и увеличение массы тела, вызывали развитие дисморфофобии, что обусловливало раннее начало ограничений в диете. Эти наблюдения полностью соответствовали представлениям о том, что через познание своего тела осуществляется телесная самоидентичность как неотъемлемая часть психической самоидентичности, в том числе и в определении своего сексуального поведения [6].

Личностные особенности пациенток данной группы относились в основном к кругу эпилептоидных, нередко с чертами неустойчивости или возбудимости с включением (хотя и в меньшей мере) истероидного радикала. Возбудимые черты помогали им сохранять свой статус в компании подростков, а педантичность, эмоциональная охваченность, свойственная эпилептоидности, давали возможность скрупулезно следить за своей массой тела, диетой и т.д. Девочки теряли в массе, интенсивно используя физические нагрузки и ограничения в еде, что приводило к выраженным соматоэндокринным изменениям (аменорея, кахексия, появление лануго и т.д.). Они относительно быстро попадали под наблюдение специалистов, но часто это были не психиатры, а гастроэнтерологи, фтизиатры, гинекологи и пр. Если пациентки находились некоторое время в стационарах, то по возвращении в подростковую среду они обнаруживали в ней значительные изменения, и воспринимались возмужавшими подростками уже не как члены сообщества, а как лица противоположного пола. Все это приводило к дезадаптации в связи с отсутствием достаточных ресурсов феминного реагирования. В целом психосексуальное развитие пациенток данной группы напоминало его особенности при формировании женского транссексуализма [1]. Нарушение психосексуального развития выражалось в замедлении темпов освоения половой роли, удлинении фаз платонического и эротического либидо, запоздалым формированием сексуальной стадии.

Далее...