Гнойные осложнения при хирургическом лечении больных раком полости рта и их профилактика

Отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, Лаборатория клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В начало...

Ключевые слова:

рак полости рта, послеоперационные гнойные осложнения, гнойные осложнения при лучевой терапии + операция, антибиотикопрофилактика.

Проводимое перед операцией противоопухолевое лечение оказывает влияние на частоту осложнений. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся: одни отмечают резкое снижение заживляемости ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении [7], другие не наблюдали увеличения частоты и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений [8], то в отношении лучевой терапии все авторы указывают, что она статистически достоверно увеличивает частоту местных послеоперационных инфекционных осложнений [1, 9- 11]. Так, отмечена четкая зависимость частоты остеомиелита нижней челюсти и развития ложного сустава после остеотомии от дозы лучевой терапии [11].

Существует мнение, что в 13% операций при новообразованиях языка и в 38% - при новообразованиях дна полости рта необходимо выполнение различных видов резекций нижней челюсти [12, 13]. В этих случаях имеет значение способ выполнения резекции, вид фиксации опилов нижней челюсти, способ замещения дефекта нижней челюсти. Краевую резекцию следует выполнять при достаточной высоте нижней челюсти, а оставшаяся часть ее должна быть достаточно прочной и жизнеспособной. Нарушение этих правил приводит к некрозу кости и гнойным осложнениям [14, 15]. Выполнение боковой, а не срединной мандибулотомии для создания адекватного оперативного доступа при опухолях задних отделов полости рта и ротоглотки сопровождается высокой частотой осложнений в виде подвижности опилов нижней челюсти, остеомиелита, образования ложного сустава, так как линия остеотомии проходит через центр поля облучения в случае проведения комбинированного лечения [9, 11, 16]. Особенно часто данное осложнение отмечается при фиксации опилов нижней челюсти проволокой, а не титановыми минипластинами [17, 18].

В современных условиях при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти замещение дефекта является необходимым и обязательным для косметической и функциональной реабилитации больного [13]. Предложено множество методик пластики нижней челюсти, каждая имеет свои преимущества, недостатки и характеризуется определенным числом и спектром осложнений [16, 19-21]. По данным А.И. Неробеева [22], при использовании аваскулярных аутотрансплантатов осложнения наблюдались в 46,5% случаев, при ортотопических аллотрансплантатах - в 68,2%, при использовании ортотопических титановых конструкций - в 45%. Высокий процент осложнений связан с низкими репаративными возможностями воспринимающего ложа либо вследствие предшествующего лучевого лечения, либо вследствие рубцового изменения тканей. Для улучшения регионарного кровообращения используются свободные сложные лоскуты с наложением микрохирургических анастомозов на питающие сосуды. Но эти методики значительно увеличивают время и объем оперативного вмешательства. По данным Velasco [23], длительность операции более 5 часов является предрасполагающим фактором к развитию раневой инфекции.

Учитывая все вышеизложенное можно сделать вывод, что риск развития гнойных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой полости рта очень высокий, поэтому вопрос антибиотикопрофилактики является очень важным. Хотя необходимость проведения последней у данной категории больных сомнений не вызывает, но остаются вопросы в отношении выбора антибактериального препарата или его комбинаций с другими антибактериальными препаратами, режима и длительности терапии. В схему лечения необходимо включать препараты, эффективные как в отношении анаэробной, так и аэробной микрофлоры. Так, Brook [5] рекомендует использовать комбинацию полусинтетического пенициллина с метронидазолом или клиндамицином, Panosetti [4], Johnson [24], Marcuchi и соавт. [25] предлагают использовать цефалоспорины III поколения, Righi [26, 27] - клиндамицин в сочетании с цефоницидом. Все авторы согласны, что 2-дневная антибиотикопрофилактика равноэффективна при сравнении с длительным использованием антибиотиков.

Анализ данных литературы послужил основой для оценки собственного материала в отношении частоты и вида послеоперационных осложнений и анализа причин, их вызывающих, у больных раком слизистой полости рта в зависимости от вида резекции нижней челюсти и использования различных методов пластического замещения дефектов.

Материал и методы

У 48 больных диагностирован местнораспространенный опухолевый процесс, у 15 опухоль соответствовала символу Т2, в 13 случаях были остаточные опухоли после неэффективного курса лучевого лечения и у 4 - рецидивы.

Предоперационно 32 больным проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр, 11 больным в дозе 60-70 Гр; 22 больным - 2 курса полихимиотерапии по схеме (5-фторурацил суммарно 3,0 г за курс, производные платины 120 мг/м²).

Все оперативные вмешательства в зависимости от вида резекции нижней челюсти были разделены на 3 группы:

- 50 больным произведена краевая резекция нижней челюсти с последующим закрытием дефекта слизистой и опила нижней челюсти кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом;

- 22 больным произведена срединная мандибулотомия для создания оптимального оперативного доступа при опухолях, поражающих всю подвижную часть языка, либо при распространении новообразования на корень языка или ротоглотку;

- 8 больным произведена сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментным замещением дефекта: в 4 случаях - титановой пластиной и в 4 - костно-мышечным лоскутом.

Далее...