|
М.Е. Старченко, Н.В. Деменкова, Е.Н. Данилова
Кафедра дерматовенерологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
В начало...
Разнообразие клинических проявлений розовых угрей в ряде случаев затрудняет постановку диагноза. Их нередко приходится дифференцировать с такими дерматозами, как вульгарные угри, милиарная диссеминированная волчанка лица, мелкоузелковый саркоидоз, розацеаподобный туберкулид Левандовского. Это связано с тем, что указанные заболевания кожи имеют преимущественную локализацию в области лица и сходные клинические проявления, а также характеризуются хроническим течением. В ряде случаев патоморфологическое исследование оказывается решающим. Постановка диагноза розовых угрей должна быть комплексной, что позволит правильно оценить состояние больного и назначить соответствующее патогенетическое лечение.
Ключевые слова:
Розовые угри относятся к числу распространенных хронических дерматозов. Заболеваемость данным дерматозом составляет от 2 до 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней. В косметическом отношении это тяжелое заболевание, поскольку данный дерматоз локализуется главным образом на лице. Розовые угри чаще встречаются у женщин в возрасте 25 - 50 лет. Различают четыре стадии развития заболевания: эритематозную; эритематозно-папулезную; папулопустулезную; узловатую (ринофима) [2].
Разнообразие клинических проявлений розовых угрей в ряде случаев затрудняет постановку диагноза. Розовые угри нередко приходится дифференцировать с такими дерматозами, как вульгарные угри, милиарная диссеминированая волчанка лица, мелкоузелковый саркоидоз, розацеаподобный туберкулид Левандовского. Это связно с тем, что указанные заболевания кожи имеют преимущественную локализацию в области лица и сходные клинические проявления в виде узелков, часто расположенных на эритематозном фоне, а также характеризуются хроническим течением. В ряде случаев патоморфологическое исследование оказывается решающим, что позволяет проводить обоснованное патогенетическое лечение.
Последние годы характеризуются общим ростом туберкулезных заболеваний, в том числе кожных форм, как правило, рассеянных, инфекционно-аллергического генеза (папулонекротический туберкулез, индуративная эритема Базена, милиарная диссеминированная волчанка лица). Гистопатологически изменения при этом не всегда бывают достаточно четко обозначены, интерпретация их носит разноречивый характер.
До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о том, является ли розацеаподобный туберкулид Левандовского одной из разновидностей туберкулеза. У.Ф. Левер считает, что розацеаподобный туберкулид Левандовского представляет узелковую разновидность розовых угрей. Кроме того, он относит мелкопапулезный туберкулез без розацеа к милиарному саркоидозу кожи на основании небольших гистопатологических различий между этими заболеваниями [1].
В клинике кожных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии на протяжении 25 лет занимались изучением розовых угрей (клиника, патоморфология, иммунология, микробиология, лечение). У 131 больного для уточнения диагноза проведены гистологические исследования кожи. При этом обнаружено: у 28 больных - розовые угри, у 40 - милиарная волчанка лица, у 13 - мелкоузелковый саркоид, у 60 - другие заболевания (красная волчанка, вульгарные угри).
Анализ результатов собственных гистологических исследований в сопоставлении с данными литературы позволил определить гистоморфологические особенности, характерные для названных заболеваний. Так, изменения при узелковой форме розовых угрей наблюдаются, главным образом, в дерме, преимущественно в верхних отделах. В начальной стадии обращают на себя внимание резко расширенные и переполненные кровью сосуды. В дальнейшем обнаруживается инфильтрат, расположенный периваскулярно, а также вокруг фолликулов и сальных желез. Очаговый, переходящий в диффузный инфильтрат носит характер банального воспаления. В состав инфильтрата входят преимущественно лимфоциты с небольшой примесью гистиоцитов, плазматических клеток и полинуклеаров. Последние иногда скапливаются перифолликулярно или образуют внутрифолликулярную пустулу, что в плане дифференциального диагноза является очень важным дополнительным гистологическим признаком. В случаях, когда инфильтрат приобретает бугорковое строение с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Лангеханса, возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с розацеаподобным туберкулидом Левандовского.
Розацеаподобный туберкулид Левандовского характеризуется развитием в области инфильтрата бугоркового строения: в центре - скопление эпителиоидных клеток, по периферии - незначительное количество лимфоцитов, могут обнаруживаться также гигантские клетки Лангханса и единичные плазматические клетки, а также слабо выраженный некроз в центре бугорков.
Аналогичные гистопатологические изменения наблюдаются при мелкоузелковом саркоидозе, но с более редким обнаружением гигантских клеток Лангханса и некроза в центре бугорков, с незначительной примесью лимфоцитов и плазматических клеток, что делает бугорки чрезвычайно однотипными - эпителиоидно-клеточными образованиями. При окраске по Футу хорошо выявляется ретикулярная сеть, окружающая островки эпителиоидных клеток наподобие капсулы и даже каждую клетку в отдельности. Коллагеновая и эластическая ткань в местах инфильтрации разрушается.
Наличие в большом количестве лимфоцитов, окружающих в виде вала эпителиоидно-клеточные бугорки с очагами творожистого некроза, а также гигантских клеток Лангханса с учетом клинических особенностей заболевания дает основание считать гистопатологические изменения более характерными для милиарной волчанки, чем для саркоидоза.Исходя из полученных результатов клинического и гистоморфологического исследований мы считаем, что розацеаподобный туберкулид Левандовского следует относить к диссеменированным разновидностям туберкулеза кожи и обязательно проводить специфическое лечение. Однако, по мнению некоторых ученых, считается нецелесообразным признание розацеаподобного туберкулида Левандовского одной из форм туберкулеза кожи [3]. Кроме того, диагноз мелкоузелкового саркоида может быть установлен лишь в том случае, если при гистологическом исследовании определяется инфильтрат, состоящий исключительно из эпителиоидных клеток; при обнаружении в нем лимфоидных элементов необходимы доказательства системности поражения организма [3, 4].
С учетом изложенного выше следует подчеркнуть, что окончательный диагноз в каждом конкретном случае должен основываться на сопоставлении анамнестических, клинических и морфологических данных. Так, для больных розовыми угрями характерно: 1) наиболее типичная локализация очагов поражения - щеки, подбородок, лоб, нос; 2) при гистологическом исследовании - периваскулярный и перифолликулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов; 3) демодекс выявляется у 83 - 90% [5]; 4) поражение желудочно-кишечного тракта различными воспалительными процессами (наиболее часто встречается хронический гастрит); 5) преобладание женщин (соотношение 4:1).
Отечественные авторы считают, что клеточный иммунитет у больных с различными формами розовых угрей находится в пределах нормы [3]. По данным же ряда зарубежных авторов, клеточный иммунный ответ играет важную роль в патогенезе розовых угрей, так как установлено преобладание Т-хелперов над Т-супрессорами, число которых снижено [5].
Таким образом, постановка диагноза розовых угрей должна быть комплексной, что позволит правильно оценить состояние больного и назначить соответствующее патогенетическое лечение.
Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 57-58.
1. Левер У.Ф. Гистопатология кожи. Под ред. Л.Н. Машкиллейсона. М:Медгиз 1958;530.
2. Рыжкова Е.И. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1976;17.
3. Самцов А.В. Клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики угревидных сыпей лица: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Л 1982;14.
4. Самцов А.В. Саркоиды кожи и саркоидоз. Вестн дерматол 1987;10:4 - 6.
5. Georgala S., Aronis K., Gourgioton K., Stratigea F. The role of Demodex folliculorum in Rosacea. World Congress of Dermatology, 18-th: Book of Abstract. 1992;4:72A.
Написать комментарий
|
