|
К.В. Айрапетян, И.А. Завалишин, С.С. Никитин, В.П. Бархатова
НИИ неврологии РАМН, Москва
В начало...
У больных БАС проведено комплексное исследование патофизиологических характеристик двигательных кортико-спинальных систем с использованием ТМС и уровня медиаторных аминокислот в СМЖ. Показана динамика изменений возбудимости корковых МН и функционального состояния пирамидного тракта по мере прогрессирования болезни. Установлено, что крупные корковые МН поражаются уже на ранних стадиях болезни с последующим вовлечением в патологический процесс их аксональных систем, в связи с чем на более поздних стадиях БАС функционируют преимущественно тонкие медленно проводящие аксоны малых двигательных нейронов. Выявленная корреляция биохимических изменений с продолжительностью заболевания, свидетельствует об их патогенетической значимости при БАС. Наряду с этим достоверная связь между выявленной при ТМС патологией кортико-спинального тракта с уровнем глутамата в СМЖ подтверждает положение о том, что глутамат является одним из основных трансмиттеров этого двигательного пути. Предполагается также роль эксайтотоксических механизмов в патогенезе центральных двигательных нарушений при БАС.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, проявляющееся преимущественным поражением корковых и сегментоядерных двигательных клеток спинного мозга и мозгового ствола. Основным клиническим синдромом заболевания являются спастико-атрофические парезы. В настоящее время существенно расширилось представление о патогенезе БАС, но механизмы формирования двигательных нарушений изучены недостаточно [2]. Между тем именно нарушения моторики являются основной причиной инвалидизации, а нередко и смерти больных. До недавнего момента главным направлением в данной области являлось исследование сегментоядерных двигательных нарушений, обусловленных поражением нижнего мотонейрона, с помощью электронейромиографии [3, 5]. В результате были определены критерии электромиографической диагностики БАС, которые отражают изменения параметров двигательных единиц и их спонтанной активности (потенциалов фасцикуляций) [7, 12]. Однако диагностика пирамидных нарушений при БАС разработана недостаточно, что, очевидно, было связано с отсутствием информативных методов исследования; по этой же причине слабо изучены механизмы формирования центральных парезов. В последние годы благодаря внедрению транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) - неинвазивного метода изучения возбудимости корковых мотонейронов и функционального состояния пирамидного тракта - ситуация изменилась [4, 8, 9]. Общим итогом этих пока немногочисленных работ было выделение показателей функциональной недостаточности нисходящего двигательного пути при спастических параличах разной этиологии. Одновременно наметился новый подход в изучении центральных двигательных расстройств - сопоставление результатов ТМС пирамидного тракта с концентрацией различных нейротрансмиттеров в биологических жидкостях. Однако сообщения по данному вопросу, в том числе о результатах исследования больных БАС, пока единичны [13, 16]. Между тем комплексное изучение патофизиологических характеристик пораженных при БАС кортико-спинальных двигательных систем и показателей нарушения церебрального метаболизма нейротрансмиттеров может иметь важное значение в выяснении патогенетических механизмов формирования центральных двигательных нарушений и разработке новых подходов к лечению этого тяжелого заболевания. В связи со сказанным основной задачей данной работы было изучение функционального состояния кортико-спинального тракта с использованием ТМС и оценкой уровня нейротрансмиттеров в спинномозговой жидкости (СМЖ).
Обследованы 68 больных (39 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 52,0 11,2 года). Диагноз ставился на основании диагностических критериев El Escorial criteria [7]. У 24% больных была бульбарная форма болезни, у 57% - шейно-грудная, у 19% - пояснично-крестцовая. В 29% наблюдениях преобладали пирамидные симптомы, в 23% - сегментоядерные, в 48% был смешанный тип поражения. У 12 больных отмечались ранние стадии БАС, у 56 - развернутая форма болезни.
Для анализа состояния кортико-спинального тракта и возбудимости корковых мотонейронов использовали магнитный стимулятор фирмы <Кадвел> (США), который подсоединяли к электромиографу <Сапфир 4 МЕ> (фирма <Меделек>, Великобритания). Развертка экрана электромиографа запускалась триггером магнитного стимулятора. У всех больных по стандартной методике [4, 14] накожными электродами регистрировали вызванный моторный ответ (ВМО) с m. abductor pollicis brevis справа или слева при предъявлении магнитного стимула на соответствующем полушарии. В качестве стимулирующего электрода использовали кольцевой соленоид диаметром 90 мм со значением максимального выхода магнитного поля 1,6 Т, т.е. 1,6 Т принимали за 100% выход стимулятора. По интенсивности стимулирующего магнитного поля, необходимого для получения ВМО, определяли порог возбуждения корковых мотонейронов. С помощью звуковой и зрительной обратной связи больной контролировал полное расслабление мышцы. При наличии в исследуемой мышце видимых или слышимых через динамик электромиографа фасцикуляций магнитный импульс предъявляли только в период между фасцикуляциями. Исследование проводили при условии полного расслабления мышц. Для каждой мышцы регистрировали не менее 3 воспроизводимых ВМО с последующим выбором для анализа потенциала с самым коротким латентным периодом. За адекватный мышечный ответ принимали потенциал с амплитудой 50 мкВ и выше.
Для каждого ВМО определяли латенцию и амплитуду (Ам), оценивали интенсивность магнитного поля (порог возбуждения - ПВ), необходимую для активации ВМО; определяли отношение Ам к амплитуде М-ответа (Аэ) при супрамаксимальной электрической стимуляции соответствующего нерва (Ам/Аэ); время центрального моторного проведения (ВЦМП) вычисляли как разность латенции ВМО и латенции F-волны при стимуляции дистальной точки соответствующего нерва. Данные ТМС считали патологически измененными, если хотя бы один из перечисленных показателей отличался от контроля: ответ отсутствует; латенция ВМО 25,0 мс и более; амплитуда ВМО 1,2 мВ и менее; отношение Ам/Аэ 10% и менее; ПВ 50% и более; ВЦМП 10 мс и более. Указанные критерии основаны на опыте длительного практического использования метода ТМС в лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ неврологии РАМН, а также на данных литературы [5, 6, 10, 11, 14].
При исследовании концентрации медиаторных аминокислот (глутамата, аспартата, ГАМК, глицина) в СМЖ больных использовали метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией. Применяли колонки-ионообменники типа BONDORAK CX/ PORASIL C18 размером 3,9г15 мм (фирма "Waters", США).Пробу СМЖ получали при диагностической люмбальной пункции. В качестве стандартных калибровочных растворов использовали следующие соединения фирмы SIGMA: глутамат С1763, 1991; глутамат С9003, 1991; глицин С7126, 1991; аспартат А2666, 1991.
Контрольную группу составили 50 человек в возрасте 34-71 года без неврологических заболеваний. В этой группе было 25 практически здоровых лиц, которым проводилась ТМС, и 25 человек, у которых брали СМЖ для биохимических исследований во время спинномозговой анестезии при оперативных вмешательствах по поводу тромбофлебита, гангрены нижних конечностей или варикозного расширения вен нижних конечностей.
Результаты ТМС и биохимического исследования СМЖ больных БАС, а также сопоставления полученных данных анализировали как по отдельным параметрам, так и с использованием корреляционного анализа. Обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ SMART-STAT версия 5.0.
Было установлено, что у больных БАС в целом по группе меняется ряд показателей ТМС и содержание в СМЖ нейротрансмиттерных аминокислот. При этом чаще всего отмечалось снижение амплитуды ВМО при увеличении его латенции, а также ВЦМП и порога возбуждения ПВ; со стороны нейрохимических показателей регистрировалось увеличение концентрации глутамата и глицина и снижение уровня ГАМК (см. табл.1). Указанные изменения не зависели ни от пола (р>0,05), ни от клинической формы и преимущественной локализации патологического процесса (р>0,05). В то же время установлена связь выявленных нейрофизиологических и биохимических нарушений со стадией развития БАС.
| Таблица 1. Результаты нейрофизиологического и биохимического исследования больных БАС |
| Параметр |
Группа обследованных |
р |
| контрольная(1) (n=25) |
ПВ</= нормы(2)(n=12) |
ПВ>/= нормы (3) (n=56) |
| ПВ, % |
42,9 6,7 |
50,9 5,9 |
76,5 5,8 |
1-2 >0,08 |
| 1-3 >0,05 |
| 2-3 >0,05 |
| Латенция ВМО,мс |
21,4 1,9 |
23,1 1,2 |
28,6 2,7 |
1-2 >0,05 |
| 1-3 <0,05 |
| 2-3 <0,05 |
| Амплитуда ВМО, мВ |
4,4 2,0 |
1,4 3,0 |
0,9 0,7 |
1-2 <0,05 |
| 1-3 <0,05 |
| 2-3 <0,05 |
| Ам/Аэ, % |
52,2 18,7 |
20,6 7,1 |
6,4 2,8 |
1-2<0,05 |
| 2-3<0,05 |
| 1-3<0,05 |
| ВЦМП, мс |
7,2 1,0 |
8,2 0,9 |
12,4 2,8 |
1-2>0,05 |
| 1-3<0,05 |
| 2-3<0,05 |
| Аспартат, ммоль/л |
0,53 0,09 |
0,55 0,09 |
0,52 0,06 |
1-2>0,05 |
| 1-3>0,05 |
| 2-3>0,05 |
| Глутамат, ммоль/л |
0,43 0,04 |
0,72 0,05 |
0,77 0,07 |
1-2<0,05 |
| 1-3<0,05 |
| 2-3>0,05 |
| Глицин, ммоль/л |
4,1 0,5 |
5,8 1,6 |
5,6 1,4 |
1-2<0,05 |
| 1-3<0,05 |
| 2-3>0,05 |
| ГАМK, нмоль/л |
185,0 8,0 |
155,0 21,4 |
151,0 20,1 |
1-2<0,05 |
| 1-3<0,05 |
| 2-3>0,05 |
На ранних этапах патологического процесса (12 больных) ПВ корковых мотонейронов, ВЦМП и латенция ВМО не отличались от нормы. Однако у этих лиц регистрировались выраженное уменьшение амплитуды ВМО (1,4 3,0 мВ, в контроле 4,4 2,0 мВ; р<0,05) и отклонение Ам/Аэ (20,6 7,1%, в контроле 52,2 18,7%; р<0,05). При биохимическом исследовании у этих больных установлено повышение cодержания в СМЖ глутамата (0,72 0,05 ммоль/л, в контроле 0,43 0,04 ммоль/л; р<0,05) и глицина (соответственно 5,8 1,6 и 4,1 0,5 ммоль/л; р<0,05) наряду со снижением концентрации ГАМК (155,0 21,4 и 185,0 8,0 нмоль/л; р<0,05). Уровень аспартата не отличался от контрольного.
В развернутой стадии БАС (56 больных) были изменены все исследованные параметры ТМС. При этом отмечено увеличение ПВ корковых мотонейронов (76,5 5,8%, в контроле 42,9 6,7%; р<0,05), латенции ВМО (соответственно 28,6 2,7 и 21,4 1,9 мс; р<0,05), ВЦМП (12,4 2,8 и 7,2 1,0 мс; р<0,05), а также снижение амплитуды ВМО (0,9 0,7 и 4,4 2,0 мВ; р<0,05) и величины отношения Ам/Аэ (6,4 2,8 и 52,2 18,7%; р<0,05). При биохимическом исследовании больных с выраженным неврологическим дефицитом, как и в предыдущей группе, установлены повышение концентрации в СМЖ глутамата (0,77 0,07 ммоль/л; р<0,05) и глицина (5,6 1,4 ммоль/л; р<0,05), снижение содержания ГАМК (151,0 20,1 нмоль/л; р<0,05) и нормальный уровень аспартата.
Далее...
Написать комментарий
|
