Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений

Проф. Г.А. Гаджимирзаев

Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей (зав. - проф. Г.А. Гаджимирзаев) Дагмедакадемии МЗ РФ, Махачкала

В начало...

На основании клинических наблюдений и анализа 245 историй болезни автор оценивает ряд положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений с позиций современных достижений клинической медицины. Представленный материал свидетельствует, что в нынешних условиях наблюдается снижение частоты отогенных осложнений и уменьшение процента летальных исходов по сравнению с 50-60-ми годами. Благоприятные результаты лечения обусловлены не только применением антибиотиков нового поколения, но и совершенствованием оториноларингологической службы: укомплектованностью ЛОР-специалистами всех сельских районных больниц, проведением диспансерной работы среди жителей сельской местности, повышением профессионального уровня оториноларингологов и др.

Ключевые слова:

отогенные внутричерепные осложнения, диагностика, снижение летальности

В течение многих десятилетий проблема отогенных внутричерепных осложнений была одной из ведущих в оториноларингологии [15, 21, 24]. Многочисленные исследования по этиопатогенезу, диагностике и лечению болезни, предпринятые в доантибиотиковую эру, ощутимых положительных результатов не приносили. В 20-30-е годы текущего столетия более 25% стационарных ЛОР-больных составляли лица с отогенными внутричерепными осложнениями [5, 8, 12, 15, 23].

Существенный прорыв в лечении интракраниальных отогенных болезней наступил после внедрения в практическое здравоохранение антибиотиков [16, 21, 28].

В программном докладе на 5-м Всесоюзном съезде оториноларингологов (Ленинград, 1958) проф. Н.Н. Усольцев [25] подчеркивал, что "отогенные внутричерепные осложнения - отнюдь не изжитый окончательно вид патологии, а прогноз их не может считаться безусловно хорошим". Это положение, по нашему мнению, не потеряло актуальности и спустя 40 лет хотя бы потому, что в настоящее время наибольший процент смертельных исходов в ЛОР-практике наблюдается именно среди больных с указанной патологией.

Благодаря значительным успехам в области клинической медицины (внедрение УЗИ, КТ; широкое применение антибиотиков нового поколения, использование иммунотропных методов лечения, достижения в области реанимации и интенсивной терапии, повсеместное распространение специализированной ЛОРпомощи населению и др.) за последние десятилетия значительно снизилась частота отогенных внутричерепных осложнений, улучшилась их диагностика и уменьшилась летальность. Так, если в 50-60-е годы, по данным разных авторов [3, 10, 11], смертность была от 15-25% до 30-35%, то в нынешних условиях она составляет в среднем от 4 до 15% [4, 19, 22], т.е. снизилась более чем на 15-20%.

Одновременно с улучшением прогноза заболевания все чаще стали появляться сведения, указывающие на некоторые особенности течения отогенных гнойно-септических осложнений, не свойственные доантибиотиковому периоду. Обращается внимание на то, что антибиотики, оказывая выраженный терапевтический эффект при распространенных гнойных и гнойносептических формах (менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис), оказались мало действенными при отогенных гнойниках (экстрадуральные абсцессы, а также абсцессы мозга и мозжечка) полости черепа. Об этом свидетельствует большой статистический материал, согласно которому процент летальных исходов при чистых менингитах (менингоэнцефалитах) и синус-тромбозах (отогенном сепсисе) во многих клиниках сведен к минимуму, в то же время неблагоприятный исход при абсцессах мозга и мозжечка продолжает оставаться еще на высоком уровне - от 20 до 50% [1, 8, 18, 20].

Таким образом, хотя в нынешних условиях в ЛОР-специальности выдвинулись на первое место другие проблемы, тем не менее исследователям и врачам не следует ослаблять внимание к внутричерепной патологии, поскольку наибольший процент летальности в оториноларингологической практике связан с вышеуказанной формой патологии.

Наряду с общепризнанными путями и механизмами распространения токсико-инфекционного процесса из среднего и внутреннего уха в полость черепа в генезе интракраниальных осложнений мы придаем определенное значение также нарушению гематоэнцефалического барьера, который в условиях физиологической нормы защищает внутричерепные образования от случайных и вредных веществ, циркулирующих в крови. По-видимому, длительно текущий хронический воспалительный процесс в среднем ухе может способствовать нарушению барьера на ограниченном участке. Поскольку распространение инфекции имеет место у небольшого (2-10%) числа больных из всех госпитализированных с гнойными средними отитами [2, 6, 14, 19], то нарушению гематоэнцефалического барьера, вероятно, способствуют и другие неблагоприятные внутренние и внешние факторы (перенесенная черепно-мозговая травма, высоковирулентная инфекция, ослабление иммунологической реактивности организма и др.).

Все разновидности внутричерепных отогенных осложнений условно можно разделить на две группы: большие формы (гнойный менингоэнцефалит и лептоменингит, синус-тромбоз и отогенный сепсис, абсцесс мозга и мозжечка) и малые формы (экстрадуральный и субдуральный абсцессы средней и задней черепных ямок, негнойный арахноидит и арахноэнцефалит, очаговый негнойный энцефалит и др.). Малые формы осложнений многие авторы не включают в статистику отогенных осложнений и в отношении их в литературе нет достоверных статистических сведений. Некоторые из них нередко являются случайной находкой при плановых санирующих операциях на среднем ухе.

Нами проведен анализ историй болезни лиц с внутричерепными отогенными осложнениями, находившихся на лечении в ЛОР-клинике за последние 35 лет. С 1962 по 1997 г. в детском и взрослом стационарах республиканских больниц Махачкалы находилось 245 больных с отогенными внутричерепными осложнениями (см. таблицу).

Характер отогенных внутричерепных осложнений по материалам ЛОР-клиники Дагмедакадемии за 35 лет (1962-1997 гг.)
Варианты внутричерепных осложнений	Число больных	Взрослые	Дети	Летальный исход
Изолированные формы
Гнойный менингит (менингоэнцефалит)	42	29	13	7
Тромбоз сигмовидного синуса (отогенный
сепсис)	54	38	16	1
Абсцесс височной доли мозга	12	8	4	1
Сочетанные формы
Менингоэнцефалит (менингит)+тромбоз сигмовидного синуса	48	37	11	2
Абсцесс височной доли мозга+менингоэнцефалит (менингит)	39	32	7	5
Абсцесс височной доли мозга+менингоэнцефалит+тромбоз сигмовидного синуса (сепсис)	33	26	7	8
Абсцесс мозжечка+тромбоз сигмовидного синуса (сепсис)	8	6	2	2
Тромбоз сигмовидного синуса+экстрадуральный абсцесс средней или задней черепных ямок	9	5	4	-
Итого	245 (100%)	181 (73,8%)	64 (26,2%)	26 (10,6%)

Из общего числа больных с внутричерепными осложнениями было 64 (26,2%) ребенка в возрасте от 3 до 15 лет, остальные 181 (73,8%) - взрослые от 16 до 63 лет. Изолированные (одиночные) осложнения из числа больших форм внутричерепной патологии диагностированы у 108 (44,1%), а сочетанные (комбинированные, множественные) осложнения - у 137 (55,9%).

Общее количество больших форм интракраниальных осложнений достигало 406 из 245 больных, или 1,7 на одного пациента. При этом удельный вес гнойного менингита (менингоэнцефалита) составил 39,9%, синустромбоза (отогенный сепсис) - 37,4%, абсцесса височной доли мозга - 20,6%, абсцесса мозжечка - 1,9%.

Интракраниальные отогенные осложнения у большинства больных возникают на почве обострения хронического гнойного среднего отита [13, 17, 21]. По наблюдениям других авторов [4, 7, 9], они чаще развиваются при острых формах воспаления среднего уха или встречаются одинаково часто как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите [19, 26].

По материалам нашей клиники, у 196 (80%) больных с отогенными осложнениями диагностирован хронический гнойный средний отит в стадии обострения, а у 49 (20%) - острый гнойный средний отит. Обращает на себя внимание то, что внутричерепные отогенные осложнения на почве острого гнойного среднего отита у наших больных возникали значительно чаще у детей (34 из 49, что составляет 69,4%), чем у взрослых. Это подтверждено данными других авторов [4, 7, 9].

Далее...