Влияние типов вируса папилломы человека на течение ювенильного респираторного папилломатоза и эффективность интерферонотерапии у детей

Р.Х. НУРМУХАМЕТОВ, Е.К. ОНУФРИЕВА, Ю.Л. СОЛДАТСКИЙ, М.Ю. БРОДСКИЙ

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. - член-корр. РАМН проф. Ю.М. Овчинников) ММА им. И.М. Сеченова, отделение восстановительной хирургии гортани и трахеи МГДБ Св. Владимира (гл. врач - П.П. Касьянов), иммунологическая лаборатория клиники акушерства и гинекологии (дир. - проф. Н.М. Побединский) ММА им. И.М. Сеченова

В начало...

Определение типа вируса папилломы человека (ВПЧ) при помощи полимеразной цепной реакции произвели у 40 детей, страдающих ювенильным респираторным папилломатозом. Терапия различными препаратами интерферона (ИФН) в дополнение к хирургическому лечению проводилась у 18 пациентов (основная группа) с тяжелым течением заболевания. Остальным 22 больным (контрольная группа) с менее тяжелым течением папилломатоза проводилось только хирургическое лечение. У большинства пациентов основной и контрольной групп выявлялся 6/11 тип вируса, причем приблизительно в равных соотношениях (72,2 и 77,3% соответственно). При оценке влияния типа ВПЧ на эффективность ИФН-терапии больных основной группы оказалось, что процент больных с эффективной и неэффективной ИФН-терапией в каждой категории (в зависимости от типа ВПЧ) приблизительно равный, т.е. корреляции между типом ВПЧ и эффективностью лечения больных препаратами ИФН не наблюдается.

Ключевые слова:

ювенильный респираторный папилломатоз, вирус папилломы человека, препараты интерферона

Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) - наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей, занимающая первое место среди причин возникновения хронической обструкции гортани у детей. Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из плоского или переходного эпителия. Однако у детей в связи с частым рецидивированием, бурным ростом и анатомической узостью просвета гортани ЮРП клинически часто протекает тяжело, с явлениями стеноза гортани, который при неоказании своевременной помощи может привести к летальному исходу [3].

Считается, что этиологическим агентом данной патологии служит вирус папилломы человека (ВПЧ) - представитель семейства паповавирусов. В настоящее время выделено 73 типа вируса. Геномная организация всех папилломавирусов сходна. Типы и подтипы определяются по степени гомологичности последовательности полинуклеотидов. ДНК каждого отдельного типа не менее чем на 50% гомологична ДНК других вирусов этого класса. Вирусы, гомологичные друг другу больше, чем на 50%, но меньше, чем на 100%, составляют подтипы, например 6 и 11, 16 и 18, 31 и 33 типы ВПЧ [8].

Для обнаружения пациентов, инфицированных ВПЧ, и определения типов вируса применяются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и in situ гибридизация [12, 17]. Все описанные типы ВПЧ определяются в первично-доброкачественных и злокачественных новообразованиях кожи и слизистой оболочки. Каждый тип, как правило, характеризуется определенной клинической спецификой поражений.

У пациентов с доброкачественным течением папилломатоза гортани, по данным литературы, чаще всего обнаруживаются ВПЧ-11 и/или ВПЧ-6 [11, 12, 17-20]. Причем A.K. Sun [20] указывает, что ВПЧ-6 достоверно чаще встречался при ювенильном папилломатозе по сравнению с заболеванием у взрослых. Однако другие авторы, напротив, утверждают, что в детском возрасте более распространенным является тип 11, а ассоциированное с ним заболевание протекает мягче, чем при ВПЧ-6 [19]. F.L. Rimmel и соавт. [18], напротив, считают, что инфицирование ВПЧ-11 обусловливает более агрессивное течение папилломатоза у детей по сравнению с ВПЧ-6. Другие исследователи каких-либо корреляций между типом вируса (6 или 11) и тяжестью течения папилломатоза не выявили [13].

Представляют интерес встречающиеся в литературе указания на возможность латентного течения ВПЧ-инфекции половой сферы и дыхательных путей. В частности, J. Сzеglеdy и соавт. [9] при помощи in situ гибридизации показали, что в шейке матки клинически и цитологически здоровых женщин ВПЧ-6 и 11 и ВПЧ-16 и 18 обнаруживались с частотой 23 и 8% соответственно. Этот факт представляет интерес в связи с существующим на сегодняшний день положением об инфицировании детей ВПЧ при прохождении родовых путей [5, 14, 22]. Крупное исследование, посвященное изучению частоты вертикальной трансмиссии ВПЧ, было проведено в 1996 г. в Триесте (Италия) [5]. Исследование охватывало 170 беременных женщин, которым была проведена эндоцервикальная биопсия с последующим изучением образцов при помощи ПЦР (определялись типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 52). Согласно полученным данным, инфицированность женщин составила 31,2%, а новорожденных - 21,7% (по результатам исследования слизи из ротовой полости и глотки). Причем инфицирование детей произошло у 57,14% женщин, ВПЧ-позитивных на момент родов. Авторы также подчеркивают значение высоких титров вируса для реализации вертикальной передачи.

Основой терапии ЮРП на сегодняшний день остается хирургическое воздействие. Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения ЮРП, их использование в изолированном виде не решает задачи терапии этого заболевания, так как после хирургического удаления папиллом очень высок процент рецидивирования, с чем связана необходимость проведения множественных повторных операций [2, 6, 7, 15, 21]. В настоящее время наиболее патогенегически оправданным и перспективным представляется применение, наряду с хирургическим методом, препаратов интерферона (ИФН) [1, 2, 4, 10, 16].

Цель настоящего исследования - определение частоты встречаемости типов ВПЧ в образцах удаленных папиллом у детей, страдающих ЮРП, а также изучение влияния типов вируса на течение заболевания и эффективность лечения препаратами ИФН.

Материалы и методы

Определение типа вируса папилломы человека произвели у 40 детей, страдающих ЮРП. У 18 пациентов заболевание протекало тяжело (распространенная и обтурирующая формы папилломатоза гортани), с частыми рецидивами (3-6 раз в год), требовавшими оперативного вмешательства в связи со стенозом дыхательных путей; поэтому им проводилось лечение различными препаратами a-ИФН. Эти дети составили основную группу. Остальные 22 больных характеризовались менее тяжелым течением папилломатоза (ограниченная, реже - распространенная форма, более длительные межрецидивные периоды) и составили контрольную группу. Пациентам контрольной группы проводилось только оперативное лечение.

Распределение больных по полу и возрасту на момент начала лечения препаратами интерферона (в контрольной группе - на момент первого поступления в клинику) представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Группа	Число	Пол	Возраст
			от 6 мес до1 года	от 1 года до 3 лет	от 3 лет до 6 лет	от 6 лет до 9 лет	от 9 лет до 12 лет	от 12 лет до 15 лет
Основная	7	Мальчики	1	-	3	3	-	-
	11	Девочки	1	5	5	-	-	-
Kонтрольная	10	Мальчики	-	2	4	-	2	2
	12	Девочки	-	3	3	4	2	-
Всего	40		2	10	15	7	4	2

Изолированный папилломатоз гортани отмечался у 28 (70%) детей, у остальных 12 (30%) пациентов опухоль поражала и глотку.

Среди детей основной группы 5 пациентов получали реаферон, 2 - интрон А, 5 - виферон, 6 больным последовательно проводилась терапия вифероном и реафероном. Лечение начинали после очередного удаления папиллом микроинструментами или микроинструментами в сочетании с СО₂-лазером. Все препараты, кроме виферона, вводили внутримышечно из расчета 100 тыс МЕ/кг массы тела (но не более 3 млн МЕ) на одну инъекцию 3 раза в неделю, виферон - в ректальных свечах по 1 свече, содержащей 250 тыс МЕ (для детей до 3 лет) или 500 тыс ME (для детей 3 лет и старше) -ИФН 3 раза в неделю.

Определение типа ВПЧ произведено в 41 образце папиллом гортани, удаленных микроинструментами при прямой микроларингоскопии у детей основной группы, и в 22 образцах из контрольной группы.

Использованная нами методика предполагала не изолированное, а совместное определение типов вируса, сходных по структуре, т.е. 6 и 11, 16 и 18, а также ВПЧ-31. Выявление ДНК ВПЧ производилось с помощью ПЦР, в основе которой лежат многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеозидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных затравок - праймеров, определяющих границы амплифицируемого участка ДНК-мишени. Неспецифическое определение папилломавирусов проводили с использованием пары вырожденных олигонуклеотидных праймеров, выбранных на консервативные участки Е6 и Е7-областей генома ВПЧ. При этом амплифицировался фрагмент размером 402-420 нуклеотидных пар (НП). Для типирования групп 6/11, 16/18 и 31 полученные фрагменты использовали как матрицу для последующей амплификации с тремя разделенными парами, специфичными для данных групп праймеров. При наличии вируса нужного типа синтезировался фрагмент длиной 252, 304 или 281 НП соответственно.

Далее...