Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения

Проф. В.Т. ПАЛЬЧУН, проф. А.И. КРЮКОВ, А.Б. ТУРОВСКИЙ, канд. мед. наук М.Н. ШУБИН, В.С. ЦЫГАНКОВА

Кафедра оториноларингологии (зав. - член-корр. РАМН засл. деятель науки РФ проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ и Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ

В начало...

(Окончание)

Благодаря противовоспалительному и противоотечному действию препарата восстанавливается проходимость глоточного устья слуховой трубы, снижается отечность и экссудация непосредственно в ее просвете. В результате восстанавливается проходимость трубы и мукоцилиарный клиренс, возобновляются дренаж и вентиляция барабанной полости.

Паратубарное введение осуществляется путем подслизистой инъекции препарата под эндоскопическим контролем с помощью специальных игл, конфигурация которых может незначительно изменяться в зависимости от архитектоники полости носа и носоглотки (рис. 4). Препарат вводится кпереди от глоточного устья в двух точках в количестве до 1 мл.

Рис. 4. Иглы для паратубарного введения лекарственных препаратов. Модификация 1 и 2.

Для достижения оптимального эффекта мы рекомендуем проводить три процедуры с интервалом 7 дней. Терапевтический эффект обычно регистрируется уже через три дня после инъекции. Отсроченность эффекта объясняется тем, что после купирования воспалительных явлений в области глоточного устья необходимо некоторое время для уменьшения отека подслизистого слоя и адекватного дренирования барабанной полости.

Для ускорения репаративных процессов в клетках эпителия слуховой трубы и барабанной полости мы используем эндауральный фоноэлектрофорез (ЭФЭФ) по методике В.Т. Пальчуна и А.И. Крюкова [10] с введением двух препаратов: 3% раствора тиамина бромида и 2,5% раствора пиридоксина гидрохлорида.

Как показали исследования А.И. Крюкова [10], при таких параметрах эндаурального фармакофизического воздействия глубина диффузии лекарственных веществ в тканях достаточна для достижения адекватных дозировок препарата и влияния его на эпителий барабанной полости и слуховой трубы, а также для формирования тканевого депо в паратимпанальной и паратубарной областях.

Следует отметить, что существуют варианты длительной дисфункции слуховой трубы, при которых щадящее терапевтическое воздействие может оказаться недостаточным. К таким вариантам относятся аденоидные разрастания, гипертрофия задних сегментов нижних носовых раковин и т.п. В таких ситуациях следует ориентироваться в основном на хирургические варианты лечения, направленные на ликвидацию органических изменений в задних отделах полости носа или носоглотке. Нам удалось выявить еще одну форму патологии, приводящую к длительной дисфункции слуховой трубы и непосредственно связанную с изменением структурной организации ее глоточного устья. Это гипертрофия тубарной миндалины.

Для лечения данной патологии мы применили электрокоагуляцию гипертрофированной ткани миндалины с помощью биполярного коагулятора. Электрокоагуляцию производили по периметру миндалины на максимальном удалении от самого глоточного устья. Уже после первой процедуры за счет деструктивных изменений значительно уменьшаются в объеме миндалины. Впоследствии этот процесс протекает за счет склерозирования, благодаря чему создаются условия, достаточные для восстановления функции глоточного устья слуховой тубы. При этом исключается возможность кровотечения, обеспечивается сравнительно простой доступ и высокая точность проведения манипуляции.

Под наблюдением находилось 36 человек, перенесших консервативное и консервативно-хирургическое лечение по поводу имевшейся у них тубарной дисфункции.

Пяти больным с гипертрофией трубной миндалины (длительность заболевания от 2 до 5 лет) была проведена электрокоагуляция трубной миндалины в сочетании с ЭФЭФ (1 мужчина в возрасте от 17 до 30 лет, 2 мужчин и 1 женщина в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина в возрасте от 51 до 70 лет).

Остальным 30 больным было произведено паратубарное введение дипроспана в сочетании с ЭФЭФ. Из них 15 с отечно-инфильтративным воспалением глоточного устья слуховой трубы (длительность заболевания от 3 мес до 1,5 лет) - 2 мужчин и 3 женщины в возрасте от 17 до 30 лет, 2 мужчин и 4 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина и 2 женщины в возрасте от 50 до 70 лет, 1 мужчина старше 70 лет; 6 больных с хронической формой воспаления глоточного устья слуховой трубы (длительность заболевания от 1,5 до 3 лет) - 2 женщины в возрасте от 17 до 30 лет, 1 мужчина и 2 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 женщина в возрасте от 51 до 70 лет. С аллергическим отеком глоточного устья слуховой трубы было пролечено 9 больных: 2 мужчин и 1 женщина в возрасте от 17 до 30 лет, 1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 31 до 50 лет, 1 мужчина и 1 женщина в возрасте от 50 до 70 лет.

Подводя итог вышеизложенного, можно говорить о высокой эффективности предложенных методов лечебного воздействия на слуховую трубу. Метод оказался эффективен у 94,4% больных. Причем отдаленный период наблюдений составил 14 мес. У двух больных эффективность не достигла ожидаемого результата в связи с развитием начальных проявлений адгезивного среднего отита, верифицированного тимпанометрически.

В оценке результатов мы руководствовались нормализацией данных качественного камертонального исследования слуха (опыты Вебера, Бинга, Федеричи), а также восстановлением тонального слуха по всей частотной шкале при проведении тональной пороговой аудиометрии. Следует особо отметить значительное запаздывание нормализации тимпанометрических показателей по сравнению с вышеназванными. Это ни в коей мере не должно смущать отиатра, поскольку длительность такой диссоциации может достигать нескольких месяцев [14].

Выводы

1. Длительные вялотекущие формы дисфункции слуховой трубы при сохранной барабанной перепонке во всех наших наблюдениях обусловлены патологическими изменениями в области ее глоточного устья.

2. Эндоскопическое исследование носоглотки является обязательным методом клинического исследования при длительной дисфункции слуховой трубы.

3. Лечение длительной дисфункции слуховой трубы должно быть направлено на восстановление структурно-функционального единства глоточного устья слуховой трубы и устранение причин, ведущих к нарушению этого единства.

4. По нашему мнению, наиболее адекватными методами лечебного воздействия на область глоточного устья слуховой тубы является паратубарное введение фармакотерапевтических средств, электрокоагуляция гиперпластических образований в области глоточного устья в сочетании с эндауральным фоноэлектрофорезом.

5. Критериями выздоровления больных с тубарной дисфункцией является нормализация показателей качественного камертонального исследования, результатов тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины.

Литература:

1. Авраменко Л.В., Кениг М.П. Клинико-рентгенологическое исследование слуховой трубы у больных хроническими гнойными и сухими перфоративными отитами. Журн ушн, горл и нос бол 1964; 4: 44- 50.

2. Айзенберг Л.В. Проходимость евстахиевой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом и ее влияние на исход тимпанопластики. Журн ушн, горл и нос бол 1967; 2: 30-33.

3. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. Дис. ... канд. мед. наук. М 1994; 26-38.

4. Бакрай Э.А., Кривобок Б.И., Павлов В.В., Рогазинский С.П., Руденко Н.Д. Исследование барабанной полости после введения в нее рентгеноконтрастных веществ. В кн: Оториноларингология. Киев 1975; 6: 68-73.

5. Балясинская Г.Л., Вознесенская Л.П., Эйдинов В.С. Контрастная рентгенография слуховой трубы у детей при сухих перфоративных формах поражения среднего уха. Съезд оториноларингологов СССР: 7й. М 1975; 378-379.

6. Борисов А.А., Крук Н.Б. Методика оптической эпифарингоскопии. Журн ушн, нос и горл бол 1974; 5: 89-90.

7. Борисов А.А. Опухоль носоглотки как причина возникновения экссудативного среднего отита. Журн ушн, нос и горл бол 1976; 1: 65- 67.

8. Зберовская Н.В., Абазин В.Г. Значение контрастной рентгенографии в комплексном обследовании евстахиевой трубы перед тимпанопластикой. Журн ушн, нос и горл бол 1965; 6: 48-53.

9. Крук М.Б. К методике исследования и санации слуховой трубы в разные периоды тимпанопластики. В кн: Съезд отоларингологов УССР: 6-й. Киев 1971; 107-108.

10. Крюков А.И. Органная специфика внутреннего уха. Особенности патогенеза и лечения лабиринтных расстройств. Дис. ... д-ра мед. наук. М 1990; 81-88.

11. Левин Л.Т. Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению. М 1928; 608.

12. Мануйлов Е.Н. Техника щадящей радикальной операции среднего уха заушным разрезом. Вестн оторинолар 1955; 1: 15-18.

13. Паутов Н.А. Заболевания евстахиевой трубы, негнойные воспаления барабанной полости. В кн: Руководство по оториноларингологии; Т. 4. Под ред. В.И. Воячека, Б.С. Преображенского. М 1960; 67- 69.

14. Петровская А.Н., Ачкасова Г.А., Дубина В.Н. Использование импедансометрии для прогнозирования течения острых средних отитов. Метод рекомендации. М 1994; 5-6.

15. Сагалович Б.М., Дроздов А.А., Петрова Е.И. Диагностическое значение измерения акустического импеданса среднего уха при различных формах тугоухости. В кн: Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа. М 1975; 21: 38-43.

16. Bezold F. Учебник ушных болезней. Ст-Петербург 1909; 10.

17. Jazbi B. Pediatric otorhinolaryngology: review of ear, nose and throat problems in children. New York: Appleton-Century-Crofts 1980; 289.

18. Jеrger J. Clinical experience witch impedance audiometry. Arch OtoLaryngol 1970; 92: 3: 311-316.

19. Kumazawa T., Honda K., Iwano T. New Findings in Observation by Tubo-Tympano-aerodynamik Method. Acta Otalaringol (Stockh) 1990; Suppl 471: 25-32.

20. Niwa H., Takahachi M., Yanagita N., Naganawa S. Evaluation of Clearance Function of the Eustachian Tube by Sequential Contrast CT. Acta Otolaringol (Stockh) 1990; Suppl 471: 43-50.

21. Stevenson R.S., Gutrie D.A. History of Otolaryngology. Edinburgh, Livinston 1949; 226.