|
Ф.А. Махди Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Детская городская клиническая больница N 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
В начало...
С 1994 по 1996 г. в отделении восстановительной хирургии выполнены реконструктивные операции у 103 детей с рубцовыми деформациями 123 кистей. Подвергнутые анализу результаты лечения показывают, что у детей в случаях формирования контрактур I-II степени реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства ввиду эффективной консервативной терапии можно откладывать до полного завершения формирования рубцов. В случаях прогрессирования рубцовых изменений и безуспешности консервативной терапии (при контрактурах III степени) отсроченное оперативное вмешательство необходимо проводить не позднее 6-8 мес после ожога.
Ключевые слова:
При общепринятой системе лечения термической травмы исход лечения ожога кисти остается неутешительным из-за большого процента инвалидизации в результате полученной травмы [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый второй-третий больной, госпитализируемый в ожоговое отделение, имеет обособленное или сочетанное с другими областями поражение кисти; каждому четвертому проводится аутодермопластика кисти и области лучезапястного сустава. Несмотря на это, 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах [2-4].
Обширные глубокие ожоги у детей часто осложняются рубцовыми контрактурами, и даже ограниченные по площади ожоги отдельных областей могут вызывать значительные функциональные расстройства, в первую очередь это относится к поражениям кисти [5, 6].
Глубина ожога зависит от термического фактора, времени его действия и возраста пострадавшего: чем младше ребенок, тем неблагоприятнее прогноз [7]. Если у взрослых тыльная поверхность кисти глубже подвергается ожогам из-за тонкости подкожной клетчатки, которая не способствует защите подлежащих анатомических структур - сухожилий, нервов, костей, то у детей даже при ожогах ладонной поверхности (у них более тонкий эпидермис по сравнению с толстой кожей у взрослых) вероятность глубоких ожогов при равных условиях намного выше [8].
Относительно толщины лоскута для восстановления ладонного кожного покрова нет единого мнения. Некоторые авторы [9] считают, что расщепленные трансплантаты чаще сморщиваются и деретракция на них происходит хуже, другие [10] - придерживаются иного мнения.
В отделении восстановительной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии на базе Детской клинической больницы N 9 им. Г.Н. Сперанского с 1994 по 1996 г. находилось на лечении 103 больных в возрасте от 1 года до 14 лет со 123 послеожоговыми деформациями кистей. Наиболее распространенным термическим фактором, вызывающим травму кисти у ребенка, по нашим наблюдениям, является контактный: в группе детей до 3 лет (40%), а у детей более старшего возраста - ожоги пламенем (45,2%), затем электроожог (14,8%) и др.
Большинство встретившихся нам деформаций кисти составили сгибательные контрактуры пальцев - у 70 (68%) детей на 84 кистях. У 20 (19,4%) детей на 26 кистях имелись синдактилии, разгибательные контрактуры были у 7 (5,7%) больных на 7 кистях и приводящие контрактуры I пальца кисти наблюдали у 6 (4,9%) пациентов на 6 кистях.
По степени нарушения функции пальцев и кисти контрактуры I-II степени наблюдали у 56 детей, III степени - у 47 пациентов. Степень контрактуры определяли по классификации Б.В. Парина [11]: при контрактурах I степени имеются незначительные ограничения пястно-фаланговых суставов с полной сохранностью функции; при контрактурах II степени движения в пястно-фаланговых суставах ограничены до 50?, функция кисти ограничена за счет нарушения захвата мелких предметов. При контрактурах III степени движение в пястно-фаланговых суставах резко ограничено - менее 60? (эти больные - инвалиды II группы).
Характерной особенностью всех проводившихся нами вмешательств было то, что при незначительных деформациях и невыраженных физиологических нарушениях (в случаях контрактур I-II степени) реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства откладывали до полного завершения формирования рубцов (12-18 мес после получения ожоговой травмы). В случаях прогрессирования рубцовых стяжений при условии несформированных рубцов (плотные, красно-синюшного цвета с возникающими трещинами) и наличии контрактур III степени, затрудняющих самообслуживание, возникала необходимость проведения оперативного вмешательства в ранние сроки (6-8 мес после ожогов).
При контрактурах I-II степени основным методом проводившихся операций была пластика местными тканями встречными треугольными лоскутами, Z-пластика, пластика П-образными лоскутами. В случаях контрактур III степени мы применяли комбинированную кожную пластику, т.е. сочетание пластики местными тканями с закрытием остающегося дефекта свободным кожным лоскутом - полнослойным или расщепленным.
В конце операции при всех вышеуказанных методиках на кисти накладывалась гипсовая лонгета или циркулярная повязка для предотвращения смещения кожных лоскутов и стабильной функции пальцев. При благоприятном течении послеоперационного периода перевязка осуществлялась на 7-е сутки после операции.
После заживления ран и приживления лоскутов ребенку проводилась съемная иммобилизация (с наложением гипсовых лонгет или пластмассовых шин только на ночь), позволявшая сочетать иммобилизацию с лечебной физкультурой.
Магнитотерапия оперированной кисти назначалась на следующий день после операции, ЛФК и эластичные бинты - после приживления трансплантатов.
После выписки детям проводили комплексный курс консервативных реабилитационных мероприятий: шинирование, физиолечение (магнитотерапия, электро- и фонофорез с коллализином, лидазой и гидрокортизоном), ЛФК, применяли компрессионные методы (эластичные бинты и перчатки), санаторно-курортное лечение (при возможности) и лазерную терапию.
Анализ исходов лечения рубцовых деформаций и контрактур кисти проведен у 103 детей на 123 кистях. Из них на 6-8-м месяце оперировано 47 пациентов с контрактурами III степени. У 56 больных реконструктивные операции проводились в поздние сроки (12- 18 мес).
Пластика местными тканями встречными треугольными лоскутами - Z-пластика, пластика П-образными лоскутами - проведена у 56 (54,4%) детей. Мы применяли комбинированную кожную пластику у 23 (22,3%) больных. У 24 (23,3%) детей использовали только метод свободной пластики. Операция по пересадке полнослойного кожного лоскута осуществлена у 16 (15,5%) пострадавших, из них у 7 (7%) лоскут выкраивался из подвздошной области. В 8 (7,8%) случаях применялась пластика расщепленным кожным лоскутом. Донорскими поверхностями служили передняя и боковая поверхности бедер.
Среди осложнений, отмечаемых в послеоперационном периоде, наиболее часто - у 10 (9,7%) больных встречался краевой некроз перемещенных лоскутов. У 5 (4,8%) детей отмечался частичный лизис лоскута, полный лизис - у 1 (0,91%) больного. Всего было 16 (15,4%) больных с послеоперационными осложнениями. Осложнений не отмечалось у 87 детей, что составило 84,5% от общего числа больных. Оперативные вмешательства в поздние сроки - через 12-24 мес после заживления ран при незначительных деформациях и невыраженных функциональных нарушениях (контрактуры I-II степени) протекали более благоприятно и послеоперационные осложнения возникали в отдельных случаях. Наибольшее число осложнений возникало после ранних корригирующих операций (на 6-8-м месяце после заживления ожоговых ран) в условиях несформированных рубцов при контрактурах III степени.
Время пребывания ребенка в стационаре в случае благоприятного течения послеоперационного периода колебалось от 7 дней при применении Z-пластики до 14 дней при использовании аутодермотрансплантатов.
Результаты оперативного лечения рубцовых деформаций кисти определялись сроками хирургического вмешательства, степенью контрактуры. Так, хорошие результаты (выздоровление с восстановлением полного объема движений кисти без дальнейших рецидивов) отмечены у 74 (72%) детей. Это были дети в основном с контрактурами I-II степени. Улучшение функции кисти после операции наблюдалось у 29 (28%) пациентов. К этим результатам относили частичное восстановление форм и функций пальцев и кисти при контрактурах III степени, требующих этапных операций.
Обсуждение
Большинство встретившихся деформаций кисти у детей - сгибательные контрактуры пальцев вследствие ожогов ладони [12-14], что связано с трудностью точного установления глубины ожога на ладонной поверхности у детей по сравнению со взрослыми и быстрым прогрессированием этой контрактуры в детском возрасте [15]. Поэтому мы считаем очень важным выполнять у детей раннее закрытие ожоговой раны аутотрансплантатом, особенно при глубоком ладонном поражении и раннее устранение этого типа контрактур.
Оптимальный срок устранения деформаций кисти зависит от нескольких причин. Значение имеют вид рубцов и сроки окончания их формирования; наличие тугоподвижности пальцев и в связи с этим реальные возможности самообслуживания. При этом необходимо отметить, что оптимальными сроками оперативного лечения контрактур кисти I-II степени у детей является период после 12-18 мес, когда полностью формируется зрелая рубцовая ткань. В случаях контрактур III степени операции выполняются в максимально ранние сроки (после 6-8 мес), так как есть угроза прогрессирования контрактуры. По этой же причине реконструктивные операции по поводу сгибательной контрактуры необходимо выполнять в ранние сроки (не позднее 6-8 мес), в то время как при приводящей контрактуре I пальца, синдактилии и разгибательной контрактуре операции можно отложить на более поздние сроки (позднее 6-8 мес), что обусловлено эффективностью консервативного лечения при данной локализации контрактур.
Выбор оптимальных сроков зависит и от эффективности комплекса консервативных мероприятий, направленных на профилактику образования рубцов. Все вышеперечисленное позволяет определить оптимальные сроки оперативного вмешательства.
В случае сформированных рубцов оперативное вмешательство протекает более благоприятно, и послеоперационные осложнения возникают в единичных случаях (лишь при нарушении техники оперативного вмешательства).
В случаях проведения операции при условии несформированных рубцов (плотные, красно-синюшного цвета с возникающими трещинами) возникновение осложнений после оперативного вмешательства наиболее вероятно, так как в данной ситуации сохраняется инфицированность рубцов.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N5-1998, с.46-48
1. Исаян А.Л., Королев В.А., Коротков В.Ю. Результаты лечения ожогов кисти при использовании различных методов. Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конф. (5-7 декабря). М 1994; 38-40.
2. Гусак В.Г. Методические рекомендации при ожогах кисти. 1991; 1-19.
3. Kraemer M.D., Jones T., Deitch E.A. Burn contractures: incidence, predisposing factors, and results of surgical therapy. J Burn Care Rehabil 1988; 9: 261.
4. Prasad J.K., Bowden M.I. A review of the reconstructive surgery needs of 3167 survivors of burn injury. Burns 1991; 17: 302-305.
5. Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П. Основные принципы профилактики и лечения рубцовых контрактур кисти и пальцев и после ожогов у детей. Тезисы докл. Междунар. конф. <Интенсивное лечение тяжелообожженных>. М 1992; 186.
6. Воздвиженский С.И., Каменщиков А.В., Фамина М.Л. и др. Опыт оперативного лечения в системе реабилитации больных с травмой кисти. Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конф. М 1994; 98-100.
7. Вихриева Б.С. Определение глубины и площади ожогов. Ожоги (руководство для врачей). 1981; 33-34.
8. Warden G.D. The pediatric burn patient: Issues in wound mangement. In Boots Burn Management. Report. Boots Pharmaceuticals, Lincolnshire 1991; 1.
9. Atiyeh B.C. Soft tissue reconstruction of the burned hand. J of burn and fire disaters 1995; 8: 4: 224-226.
10. Pensler J.M. Reconstruction of burned palm. Full thickness versus split thickness graft long-term follow up. J Plast Rec Surg 1988; 46- 81.
11. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Общая характеристика последствий ожоговой травмы. Руководство по реабилитации обожжен-ных. М 1986; 267.
12. Гусак В.К., Анищенко Л.Г., Сперанский И.И. Восстановительная хирургия и профилактика рецидива после ожоговых рубцовых деформаций кисти у детей. Восстановительная хирургия после ожоговых рубцовых деформаций. Тезисы 1-го Всесоюз. симп. М 1990; 67-68.
13. Нуштаев А.В. и др. Кожная пластика в комплексном лечении послеожоговых контрактур кисти у детей. Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Тезисы 1-го Всесоюз. симп. М 1990; 65-67.
14. Шавага Н.Г. Хирургическая тактика при лечении рубцовых деформаций кисти у детей. Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Тезисы 1-го Всесоюз.симп. М 1990; 73-74.
15. Donald H.P. Timing of burn therapy in the pediatric patient. Pediatric Plastic Surgery: Timing and technique 1990; 65-70.
Написать комментарий
| 
