|
В.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Н.Р. Закирова НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва
В начало...
Ключевые слова:
Туберкулез продолжает оставаться серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд. людей инфицируются туберкулезом, 8-10 млн. заболевают и до 3 млн. человек умирают от этой инфекции [1, 2].
В России в течение первой половины 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детей туберкулезом (в 1992 г. - 9,3, в 1997 г. - 14,7). Крайне неблагоприятной тенденцией является постоянное повышение заболеваемости детей раннего возраста (в 1992 г. - 8,9, в 1997 г. - 15,1) и детей из контактов с больным туберкулезом (в 1992 г. - 478,0, в 1997 г. - 531,3).
Чтобы снизить остроту проблемы туберкулеза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с этой болезнью - выявление больных и иммунизацию против туберкулеза [3, 4]. Самым лучшим способом иммунизации против туберкулеза считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует правильной техники введения, соблюдения дозы препарата для получения достаточного уровня гиперчувствительности замедленного типа при минимальном числе поствакцинальных осложнений [5].
В 1908 г. в Институте Пастера в Лиле (Франция) Кальметт и Геррен начали серию из 230 пассажей вирулентного штамма M. bovis [6]. Оригинальный вирулентный штамм выращивали в течение 13 лет на картофельных ломтиках, сваренных в говяжьей желчи с добавлением глицерина. Первую вакцинацию человека этим аттенуированным штаммом, названным <бацилла Кальметта - Геррена> (БЦЖ), провели в 1921 г. в Париже. После утверждения Лигой Наций в 1928 г. вакцину стали использовать повсеместно.
Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулеза заключается в ограничении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции. Подавление гематогенного распространения возбудителей туберкулеза снижает риск развития заболевания и реактивации процесса [7].
За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза была проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен громадный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием при определении методики массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнанно, что с биологической точки зрения детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому в настоящее время не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), иммунизацию вакциной БЦЖ считают одной из наиболее важных мер по предупреждению туберкулеза. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях [8].
Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), ВОЗ считает, что все усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками вакциной БЦЖ детей в раннем возрасте. Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ [9] также рекомендует вводить вакцину БЦЖ новорожденным детям в качестве средства защиты от наиболее тяжелых форм детского туберкулеза. Они считают, что иммунизацию вакциной БЦЖ необходимо производить также во всех группах населения с повышенным риском туберкулезной инфекции. При этом лучше иметь интервал не менее 1 мес между иммунизацией вакциной БЦЖ и введением противокоревой и других аналогичных вакцин, например, против эпидемического паротита [10]. Такое предложение объясняется тем, что вакцины (например, против кори или эпидемического паротита) могут временно угнетать клеточный иммунитет.
В отечественном здравоохранении на протяжении ряда десятилетий противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. Однако в последние годы в России в организации первичной иммунизации детей раннего возраста был отмечен ряд недостатков, заметно снижающих качество данного мероприятия и резко сокративших охват вакцинацией новорожденных с 95% в 1988 г. до 82% в 1994 г. (данные официальной статистики Минздрава РФ).
В большинстве регионов России отмечалось увеличение числа медицинских отводов новорожденных от вакцинации против туберкулеза. Данное обстоятельство связано не столько с объективными причинами (рост удельного веса новорожденных с перинатальной патологией), сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате, около 10% детей первого года жизни не получили иммунизацию вакциной БЦЖ. Все это привело к развитию у невакцинированных детей тяжелых форм туберкулеза. Среди этого контингента детей регистрируется до 70-80% случаев смерти от туберкулеза. С целью улучшения сложившейся ситуации в 1995 г. пересмотрены инструкции по применению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, где предусмотрено уменьшение перечня противопоказаний к иммунизации новорожденных против туберкулеза, сокращены сроки врйменных медицинских отводов, а также рекомендовано шире применять вакцину БЦЖ-М для вакцинации новорожденных.
Подведен итог длительного (1981-1996) эксперимента, обосновывающего необходимость изменения календаря повторных прививок против туберкулеза. Доказано, что отмена повторных прививок против туберкулеза у детей до 14 лет за счет увеличения интервала между ними не оказывает отрицательного воздействия на эпидемиологию туберкулеза в детском и подростковом возрасте.
Контингент исследования составил 1,2 млн. детей, проживавших в Московской области. Все районы Московской области были разделены на 3 группы: в 1-й группе отменена ревакцинация против туберкулеза детей до 15-летнего возраста, во 2-й группе сохранена ревакцинация в 7-летнем возрасте, в 3-й (контрольной) группе ревакцинация школьников проводилась по старой схеме (в 6-7, 11-12 и 16-17 лет). Следует особо подчеркнуть, что за всю историю использования вакцины БЦЖ для массовой противотуберкулезной иммунизации столь широкомасштабный эпидемиологический эксперимент по изучению эффективности различных режимов ревакцинации против туберкулеза проводился впервые [11].
Материалы нашего исследования подтвердили мнение зарубежных авторов, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать (даже с общебиологических позиций) инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между прививками привело к нарастанию числа лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положительной чувствительностью к туберкулину. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% - сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне - 52 и 7 соответственно.
Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма детей. Результаты проведенного эпидемиологического эксперимента показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций против туберкулеза до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинации привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин в 7 раз к 1991 г. и осталась стабильной до настоящего времени (1997).
Анализ особенностей структуры заболеваемости туберкулезом у детей и подростков позволил установить, что у школьников все эти годы преобладали (80%) малые и неосложненные формы болезни. Следовательно, проведение ревакцинации против туберкулеза в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом. Осложненное течение болезни со склонностью к прогрессированию процесса отмечалось преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте.
Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности 3-кратной ревакцинации против туберкулеза. Основной причиной, способствующей развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактерий туберкулеза (МБТ) и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики.
Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 лет и более) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной или инфрааллергии к туберкулину. Повторные же прививки способствуют наслаиванию аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.
По результатам исследования составлен новый календарь прививок (приказы Минздрава РФ N 345 и 375, 1997 г.) и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, согласно которым принципиально изменен подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на бульший охват новорожденных первичной вакцинацией и уменьшение числа противопоказаний. Кроме того, с учетом роста внутрибольничной инфекции в родильных домах и возникающей в связи с этим необходимостью ранней выписки новорожденных в настоящее время разрешено проводить вакцинацию ребенка на 3-и сутки после рождения. Чтобы избежать контаминации инструментария запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза.
Далее...
Написать комментарий
| 
