Искривление перегородки носа эндогенной природы как проявление морфофункциональной асимметрии человека

Канд. мед. наук А.С. Юнусов

Московский НИИ уха, горла и носа (дир. - проф. А.И. Крюков) МЗ РФ

По данным литературы и собственным исследованиям, высказана гипотеза об эндогенной этиологии искривлений перегородки носа как результата морфофункциональной асимметрии организма человека. Асимметрии более выражены у мужчин и правшей, чем у женщин и левшей. Искривления перегородки носа из-за этого чаще встречаются у лиц мужского пола и своей выпуклой частью отклоняются в левую половину полости носа. Подчеркивается необходимость щадящего подхода к удалению хряща перегородки носа при оперативных вмешательствах.

Ключевые слова:

перегородка носа, деформации перегородки

В течение многолетней практики в детском ЛОР-отделении у нас, среди прочих, возникли три вопроса, ответы на которые в доступной литературе мы не нашли: 1) почему срединно-прямая перегородка носа, считающаяся "нормой", встречается лишь в 10-30% обследованного контингента, а у 70-90% имеются те или иные ее деформации и образования типа гребней и шипов?; 2) почему среди больных, нуждающихся в хирургической коррекции формы перегородки носа, подавляющее большинство составляют лица мужского пола?; 3) почему в подавляющем большинстве случаев (по собственным данным и данным архивных историй болезни) перегородка носа искривляется выпуклой стороной в левую половину носа?

Общепринято считать, что этиология искривлений перегородки носа обусловлена экзогенными (травма, заболевания носа) и эндогенными факторами. К последним относятся "не выявленные причины", "аномалийные искривления", "генетические деформации" и т.п. В данной статье мы рассматриваем лишь эндогенные факторы.

Обоснованность постановки вышеприведенных вопросов подтверждается многочисленными научными публикациями. Так, по данным В.Н. Ким [7], из 150 обследованных детей аномалийные (не травматические) искривления перегородки носа были в 68%, причем мальчики из этого числа составляли 71,6%, а девочки 28,4%.

Н.В. Зиборова, Х.М. Maккaeв [6] произвели операции 132 детям в возрасте от 6 до 16 лет, среди которых были 91 мальчик (69%) и 41 девочка (31%). Авторы отмечают, что такая патология встречается в два раза чаще у мальчиков, причем это соотношение сохраняется во всех возрастных группах. Подобные сведения подтверждаются всеми авторами, исследовавшими большие контингенты детей с искривлением перегородки носа.

Нами обследованы и оперированы 130 детей в возрасте от 5 до 15 лет. Из этого числа 86% составляли мальчики и 14% - девочки. Из общего числа наблюдений в 77% выпуклая часть искривления перегородки носа занимала левую половину полости носа.

К эндогенным факторам искривления перегородки носа, по нашему мнению, следует отнести естественный онтогенетический процесс формирования морфофункциональной асимметрии человека. Морфофункциональные асимметрии касаются практически всех структур и функций организма человека [4]. По своему формообразованию человек представляет зеркально симметричный, праволевый объект природы. При этом по степени асимметрии мужчины отличаются от женщин, а также правши от левшей. Это касается конечностей, всего тела и, что составляет предмет нашего рассмотрения, лицевого скелета (головы). Сенсорные асимметрии выявлены в системах всех органов чувств и полушарий головного мозга.

Среди морфологических асимметрий лица отклонение наружного носа вправо выражено у правшей, влево у левшей, а правая половина лица у большинства людей больше левой [14]. В криминалистике имеется понятие "биологическая диссимметрия лица (головы)", т.е. правый тип характеризуется высокой и узкой правой частью и широкой и низкой левой, тогда как левый тип имеет обратные соотношения.

Обоняние является одной из основных сенсорных функций носа, обеспечивающей пространственную ориентировку в окружающей среде. По мнению Б.Г. Ананьева [1], пространственная локализация запахов связана с нервной деятельностью обоих полушарий мозга, а наибольшая чувствительность создается умеренной разностью стимулов, поэтому асимметрия обоняния является обязательным условием пространственно-обонятельного различения. Диринические ощущения имеют большую скорость и точность, чем моноринические. По данным С.Ф. Гамаюнова [5], левая сторона носа имеет большую чувствительность к запахам у 71% взрослых, правая - у 13%, а одинаковая чувствительность - у 16%. У детей эти соотношения соответственно 35, 30 и 35%. Видно, что с возрастом функциональная асимметрия обоняния возрастает вдвое. Автор объясняет эти различия частым искривлением перегородки носа. Однако в связи с этим Б.Г. Ананьев [2] отмечает, что природа такого "нормального" массового искривления перегородки носа не выявлена, хотя большая острота обоняния в левой половине носа сохраняется и при срединно-прямой перегородке. Наиболее вероятный ответ предполагает межполушарную сенсорную асимметрию мозга и преобладание правшей в общей популяции населения.

В.Л. Бианки [3] отмечaeт, что асимметрия мозга формируется к моменту рождения, далее она усиливается, а к старости уменьшается. Мозг мужчин более асимметричен, чем мозг женщин. Автор развивает мысль, что латеральная специализация возникла в процессе эволюции для реализации высшей нервной деятельности в познании окружающей действительности.

У новорожденных в возрасте 2-4 дней, особенно у младенцев, родившихся в семьях, где не было левшей, в двигательных ответах на различные раздражители преобладали правые асимметрии [13]. В обстоятельном обзоре о различиях асимметрий у мужчин и женщин J. McGlone [15] заключает, что мозг мужчины организован более асимметрично, чем мозг женщины, как по вербальным, так и не вербальным функциям организма. В свете сказанного можно предположить, что эндогенные искривления перегородки носа являются физиологическими за счет морфофункциональной асимметрии лицевого скелета, в частности структур, образующих полость носа.

По мнению R. Takahashi [16], формирование искривлений перегородки носа является неизбежным результатом эволюции человека за счет изменений в строении и пропорциях черепа, автономного роста хряща перегородки. По данным С. Кмиты [9], с возраста 4-5 лет наступает интенсивный рост лицевого скелета, в результате чего опережающий рост ряда костных образований вызывает искривление перегородки носа. А.М. Талышинский, Р.Ш. Талышинский [11], проведя обширные морфометрические исследования перегородки носа и ее составных анатомических структур на посмертных препаратах детей от 3 до 14 лет, выявили, что размеры и площадь перегородки носа и ее отдельных анатомических структур в различном возрасте изменяются неравномерно. О несоответствии роста хряща и костной рамки перегородки носа имеется достаточно сведений [7, 9, 11, 16].

Таким образом, есть все основания предполагать, что более высокий и узкий размер правой части лицевого скелета при одновременном, но не пропорциональном росте костной рамки и хряща, заставляет последний изгибаться в левую сторону, более низкую и широкую, причем это наиболее выражено у правшей, составляющих большинство популяции. Лица мужского пола, имеющие наибольшую морфофункциональную асимметрию, чаще подвержены этой деформации, чем лица женского пола.

Изложенные сведения дают удовлетворительные ответы на поставленные в начале статьи вопросы.

Существующее положение о том, что физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих половин носа, симметричны, а перегородка носа стоит по срединной линии [10], не является очевидным. Например, К. Вальтер [8] пишет, что "исследования и эксперименты на животных.... стали базой для лучшего понимания послеоперационного течения у детей, а также эффекта, который оказывает операция на перегородке носа на рост лицевого скелета. Теперь мы знаем, что в этих случаях чем меньше сделано, тем лучше. Только в тяжелых случаях полной обструкции носа хирург может попытаться улучшить носовое дыхание, четко осознавая при этом, что рост хряща будет продолжаться и спустя много лет это может вновь привести к деформации носа".

С точки зрения хирургического лечения при искривлениях перегородки носа у детей разного возраста мы придерживаемся позиции щадящего отношения к структурам полости носа на стороне искривления. Мы считаем, что достаточно создать функционирующий носовой клапан без обязательного стремления достичь срединно-прямой перегородки носа. Наличие функционирующего носового клапана снимает возможные негативные последствия затруднения дыхания в данной половине носа [12] и восстанавливает функцию обоняния для пространственной ориентации, хотя, возможно, точность и скорость ее будут меньше, чем в норме.

Литература:

1. Ананьев Б.Г. Пространственное различение. Л: Изд-во ЛГУ 1955.

2. Ананьев Б.Г. Теория ощущений. Л: Изд-во ЛГУ 1961.

3. Бианки В.Л. Асимметрия мозга животных. Л: Наука 1985.

4. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М: Медицина 1988.

5. Гамаюнов С.Ф. К вопросу о физиологии обоняния. Ринолар Отиатр 1928; 2: 1-96.

6. Зиборова Н.В., Маккаев Х.М. Опыт оперативного лечения искривленной носовой перегородки в детской оториноларингологии. Рос ринол 1998; 2: 59.

7. Ким В.Н. Этиология, клиника и лечение искривлений перегородки носа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1985.

8. Вальтер К. Эволюция ринопластики. Рос ринол 1996; 1: 5-16.

9. Кмита С. Оториноларингология детского возраста: Пер. с польск. Варшава 1971.

10. Пискунов С.З. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух. Актуальные проблемы современной ринологии. (Матер. конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринологов. Москва, 26 декабря 1997 г.). М 1997; 12-15.

11. Талышинский A.M., Талышинский Р.Ш. Возрастные особенности развития перегородки носа у детей. Вестн оторинолар 1999; 1: 19-23.

12. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана. Рос ринол 1995; 1: 4-31.

13. Сioni G., Pellegrinetti G. Lateralization of sensory and motor functions in human neonates. Percept Mot Skills 1982; 54: 3: 2: 1151-1158.

14. Koff E., Borod J.C., White B. Asymmetries for hemiface size and mobility. Neuropsychologia 1981; 19: 6: 825-830.

15. McGlone J. Sex differences in human brain asymmetry: a critical survey. Behav Brain Sci 1980; 91: 3: 589-608.

16. Takahashi R. The evolution of nasal septum and formation of septal deformity. Rhynology 1988; Suppl. 6: 1-27.