Рак шейки матки

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В начало

Несмотря на то, что в последнее десятилетие имеет место снижение уровня заболеваемости РШМ, в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (Англия, Австралия, Новая Зеландия).

В Российской Федерации в последние годы заболеваемость РШМ (10,8 на 100 000 женского населения) и летальность (5 на 100 000 женщин) стабилизировались.

Возникновение РШМ можно предупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ. Первичная профилактика состоит в предупреждении заболеваний, передающихся половым путем, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, использовании с целью контрацепции механических барьерных средств.

Вторичная профилактика заболевания заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода.

Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома представляют собой изменения многослойного плоского эпителия шейки матки с различной биологической потенцией. Термин "дисплазия" был предложен J.Reagan в 1953 г. Автор подразумевал под ним патологические изменения, которые развиваются в утолщенном или метапластическом эпителии влагалищной части шейки матки. Подобные изменения обозначались и другими названиями: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия.

Название "эпителиальные дисплазии" и "внутриэпителиальная карцинома" (карцинома in situ) были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г.

В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням "цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN)". CIN I соответствует легкой, CIN II - умеренной (средней степени тяжести), эпителиальной дисплазии, CIN III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. По предложению Национального института по изучению рака США в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ). Включение в категорию CIN тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.

Этиологическими факторами возникновения и развития эпителиальных дисплазий являются: раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте.

В последние годы установлена важная роль в возникновении предраковых состояний инфекционных агентов, особенно ВПЧ. ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 типов канцерогенными факторами, а типа 31, 33 и 35 - возможными канцерогенами.

Значительную роль в процессе канцерогенеза шейки матки играет также курение табака.

Эпителиальные дисплазии шейки матки включают в себя 3 группы в зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток шейки матки.

Легкая (простая) дисплазия характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно сохраняют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.

Для умеренной дисплазии характерно обнаружение патологических изменений эпителиального пласта во всей нижней его половине.

Тяжелая дисплазия помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя они сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

При внутриэпителиальном, преинвазивном РШМ весь пласт эпителия представлен клетками, неотличимыми от клеток истинного, инвазивного рака.

Клинические проявления эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы не являются патогномоничными. По нашим данным, почти у половины больных эпителиальными дисплазиями отсутствовали выраженные признаки поражения шейки матки, имеющаяся симптоматика была обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Эпителиальные дисплазии подлежат активному выявлению с целью их устранения, т.к. лечение больных с этой патологией является реальной вторичной профилактикой РШМ, способствуя значительной экономии средств, затрачиваемых на лечение больных. Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет выявлять участки очаговой гиперплазии эпителия, неравномерное окрашивание его раствором Люголя, наличие шероховатой поверхности. Заподозрить эпителиальную дисплазию позволяет проведение цитологического исследования. При этом следует иметь в виду возможность ошибочных заключений при эпителиальных дисплазиях. Точность цитологического диагноза определяется, в первую очередь, полноценностью забора материала для исследования.

Кольпоскопия является одним из важных методов обследования больных с патологией шейки матки. Цель кольпоскопии - оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения и осуществление прицельной биопсии, что существенно повышает информативность исследования. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йод-негативных участков. С целью диагностики предраковых состояний шейки матки может быть использована кольпомикроскопия, однако из-за сложности методики она не нашла широкого применения в практической деятельности. Окончательный диагноз ставится только при проведении гистологического исследования.

В отделении хирургической онкогинекологии РОНЦ РАМН были проведены исследования митотической активности в клетках покровного эпителия влагалищной части шейки матки в норме и при различной ее патологии. Оказалось, что митотическая активность в клетках покровного эпителия влагалищной части шейки матки здоровых женщин была сравнительно невысокой - индекс равнялся 0,077 0,0197%. По мере нарастания тяжести морфологических изменений в клетках эпителиального пласта митотическая активность увеличивалась. Так, при легкой эпителиальной дисплазии она составляла 0,18+0,029%, при тяжелой дисплазии - 0,25+0,022%.

После установления диагноза путем оценки характера морфологических изменений намечается план лечебных мероприятий. Вид терапии определяется индивидуально в зависимости от вида патологии и возраста больных, поскольку у молодых больных патологический процесс поражает преимущественно экзоцервикс, а в пожилом возрасте - цервикальный канал.

Характер лечебных мероприятий при наличии предраковых состояний шейки матки у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Поскольку эпителиальные дисплазии часто сопровождаются воспалительным процессом, то необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищной флоры. При выявлении герпетической инфекции, хламидий, гарднереллеза целесообразно проведение антибактериальной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища путем применения различных биопрепаратов лакто- и бифидумбактерий. Больные, у которых при обследовании выявлена легкая дисплазия, подлежат динамическому наблюдению с проведением консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев пациенткам показано вмешательство типа диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерного выпаривания патологически измененных участков шейки матки.

В последние годы за рубежом широкое применение получила специальная металлическая петля, предназначенная для электрохирургического иссечения патологически измененных участков шейки матки. Как пишут P. DiSaia и W. Creasman [5], 70-е годы наиболее широко применялся метод криодеструкции шейки матки, в 80-е - лазерная хирургия, а в 90-е - электрохирургическое лечение с помощью специальной петли.

Далее...