|
Н.Л. Махлиновская, Г.К. Лапшина, С.Г. Кулакова, Т.Д. Тихонова Детская городская клиническая больница N 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Ключевые слова:
Генерализованный ксантоматоз, или болезнь Волмана - редкое заболевание, относится к группе болезней, связанных с нарушением обмена липидов [1, 2]. Метаболическим дефектом является отсутствие кислой фосфатазы, ведущее к накоплению холестерина, его эфиров, триглицеридов в тех тканях, где наиболее интенсивно происходит их синтез, - в коре надпочечников, печени, слизистой кишечника [3- 7]. Отложение липидов сопровождается увеличением печени, селезенки, лимфоузлов. Патогномоничным является накопление большого количества кальция в зонах жировых некрозов в надпочечниках, что делает возможным прижизненную диагностику этого заболевания рентгенологическими методами (обзорный список органов брюшной полости, компьютерная томография). В периферической крови появляются вакуолизированные лимфоциты, нередко анемия, в костном мозге - пенистые клетки. По данным Д. Алажилля, клинические симптомы развиваются в первые дни или недели жизни [1]. Рвота, диарея быстро приводят к гипотрофии, через несколько недель отмечается развернутая картина: кахексия, увеличение живота, печени и селезенки. Заболевание фатально, летальный исход наступает обычно в первые 6 мес жизни, наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Приводим собственное наблюдение.
Дарья С. госпитализирована в Детскую городскую клиническую больницу N 9 в возрасте 3 мес по поводу гепатоспленомегалии, анемии, гипотрофии. Девочка родилась у молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с анемией, угрозой прерывания во второй половине, отмечалась кальцинация плаценты. Роды в срок, масса тела 3300 г, длина 52 см. В связи с подозрением на аспирацию молоком в возрасте 2 нед ребенок находился в стационаре, гепатоспленомегалия и анемия тогда отсутствовали. Вскармливалась молочными смесями, отмечалась умеренная гипотрофия. Психомоторное развитие соответствовало возрасту.
В 3-месячном возрасте выявлена анемия (87 г/л), увеличение печени и селезенки.
При госпитализации девочка активная, веселая, аппетит не нарушен, срыгивания редкие, отмечалась субиктеричность кожи и склер. Ведущими были признаки портальной гипертензии, гипотрофии II степени и анемия. Живот резко увеличен в объеме, на передней поверхности живота развита венозная сеть, печень массивная, плотная, с ровным краем, увеличением обеих долей, выступала из-под края реберной дуги по передней аксиллярной линии на 7 см, по среднеключичной линии - на 6 см, по средней линии живота - на 2/3. Селезенка плотной консистенции пальпировалась на 3 см из-под края реберной дуги. Стул 3-4 раза в сутки непереваренный, жидкий, с небольшим количеством слизи, окрашенный. Моча светлая, диурез адекватный. Анализ мочи нормальный. В анализе крови: Hb 102 г/л, эр. 3,11012л-1, рц. 14%, тр. 180109л-1, л. 10,2109л-1, п. 5%, с. 39%, э. 1%, лимф. 53%, мон. 2%; СОЭ 39 мм/ч. Единичные лимфоциты имеют вакуольный вид. Билирубин - 30 мкмоль/л, связанная фракция - 25 мкмоль/л. Холестерин - 6,8 мкмоль/л,  -липопротеиды - 78 ед. (норма 35,5 ед.), АЛТ - 130 ед. (норма 50 ед.), АСТ - 424 ед. (норма 60 ед.), тимоловая проба - 15,3 ед. (норма 4 ед.), серомукоид - 0,17 ед., С-реактивный белок - отр. Общий белок, фракции, протромбин и другие показатели гемостаза, железо, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза в пределах нормальных цифр. Таким образом, биохимические показатели свидетельствовали о поражении печени: мезенхимально-воспалительном синдроме, цитолизе и холестазе.
Сочетание гепатоспленомегалии, гипотрофии и анемии при отсутствии признаков инфекционного токсикоза у ребенка в возрасте 3 мес требовало исключения наиболее вероятных гематологических заболеваний, внутриутробных инфекций, новообразований, болезней обмена веществ.
В пунктате костного мозга обнаружено увеличение количества ретикулоэндотелиальных клеток (до 12%) в виде скоплений, крупные ячеистые клетки с одним или двумя ядрами, в состоянии митоза, отмечалось раздражение мегакариоцитарного ростка с преобладанием зрелых элементов, обеднение нейтрофильного ростка. В периферической крови осмотическая резистентность эритроцитов была нормальной, объем эритроцитов увеличен.
Маркеры вирусных гепатитов А, В, С в крови не обнаружены.
При серологическом исследовании крови на хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, вирусы герпеса типов 1 и 2, токсоплазму выявлены высокие титры IgG (1:2580, иммуноферментный анализ) к токсоплазме. IgM отсутствовали. Кровь матери не исследована. Природа высоких титров антител осталась неясной. Обнаружен антиген вируса простого герпеса типов 1,2. Антитела к указанным вирусам отсутствовали.
При определении активности лизосомных гидролаз (сфингомиелиназы, кислой -глюкозидазы и кислой -галактозидазы) в лейкоцитах дефицита, характерного для болезней Нимана-Пика, Гоше и ганглиозидоза ГМ-1, не выявлено.
Офтальмологических изменений не отмечено.
Гастроскопия, выполненная в первые дни госпитализации, патологии не выявила.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определялось уплотнение печени, мелкие сосуды не прослеживались, выявлено увеличение портальной и селезеночной вен.
При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружены увеличение и кальцификация надпочечников, поражение печени с изменением структуры паренхимы и формирование вторичной портальной гипертензии.
Основным диагностическим критерием болезни Волмана явилась кальцификация надпочечников в сочетании с ячеистыми клетками в костно-мозговом пунктате и вакуольными лимфоцитами в периферической крови.
Ребенок находился в стационаре в течение 1,5 мес. Состояние ухудшилось к 10-му дню госпитализации, снизился аппетит, появились вялость, сменяющаяся беспокойством, снижение массы тела, периодическая рвота с прожилками крови, петехиальные элементы на коже, кровоточивость из мест инъекций, наросла желтуха, возникли асцит, отечный синдром. Печень и селезенка каменной плотности занимали весь объем живота, периодически отмечались подъемы температуры тела; болевой синдром, диарея не прогрессировали. Параллельно ухудшению общего состояния наросли лабораторные изменения: анемия (Нb 27 г/л), эр. 1,11012/л, тромбоцитопения (43109/л), лейкоцитоз (10,5109/л), нейтрофилез (70%) с резким сдвигом влево до миелоцитов (20%), молодые недифференцированные клетки 4:100; СОЭ 75 мм/ч, протромбин - 45%, общий белок - 40 г/л, билирубин - 151 мкмоль/л, свободная фракция 112 мкмоль/л, АЛТ - 230 ед., АСТ - 1035 ед., тимоловая проба - 16 ед.
Ребенку проводилась посиндромная терапия. В последние дни присоединилась пневмония. В возрасте 5 мес - летальный исход.
Вскрытие подтвердило прижизненный диагноз. В области брыжейки - множество лимфоузлов от 0,1 до 0,7 см в диаметре, плотных, округлой формы. На разрезе желтоватые крошащиеся массы. Печень массой 467 г (норма 200 г) ярко-желтого цвета с поверхности и на разрезе видны мелкие <звездчатого вида> сосуды. Надпочечники массой 12 г (норма 6 г), плотные, на разрезе желтовая ткань, режущаяся с хрустом. Костный мозг грудины с крупными очагами красной окраски и желтоватыми вкраплениями, мягкой консистенции. При гистологическом исследовании в ткани поджелудочной железы обнаружено замещение цитоплазмы эпителиальных клеток пенистыми массами. В печени - вакуолизация гепатоцитов с отложением производных эфиров холестерина (положительная окраска сульфатом нильского голубого), грубая перестройка структуры печени с образованием микронодуллярного цирроза. В селезенке, костном мозге определялись крупные клетки с пенистой цитоплазмой, сливающиеся в одну клетку с очень мелким ядром, придававшим структурам <ажурный вид> (см. рис. 1, а-в).
Семья взята на учет в генетическом центре.
 |
| Рисунок 1. Морфологические изменения у ребенка с болезнью Волмана. а - пенистые клетки в строме селезенки.х600; б - отложение солей извести в мозговом слое надпочечников.х100; в - темно-синее окрашивание жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов (гранулы средней интенсивности окраски).х100. Окраска сульфатом нильскогоголубого. |
История болезни является яркой иллюстрацией прижизненной диагностики болезни Волмана. Клинической особенностью данного заболевания явилась стертая симптоматика начального периода (отсутствие рвоты и диареи). Манифестацией была гепатоспленомегалия, уточнить сроки появления которой не представлялось возможным.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N4-2000, с.40-42
1. Алажилль Д., Одъевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. М: Медицина 1982; 316-317.
2. Зубов Н.Л., Захарова С.Ю., Вибе А.В. Болезнь Волмана у детей одной семьи. Педиатрия 1989; 5: 90-91.
3. Du H., Duanmu M., Witte D., Grabowski G.A. Targeted disruption of the mouse lysosomal acid lipase gene: long-term survival with massive cholesteryl ester and triglyceride storage. Hum Mol Genet 1998; Sep: 7: 9:1347-1354.
4. Pagani F., Pariyarath R., Garcia R., Stuani C., Burlina A.B., Ruotolo G., Rabusin M., Baralle F.E. New lysosomal acid lipase gene mutants explain the phenotype of Wolman disease and cholesteryl ester storage disease. J Lipid Res 1998; Jul: 39: 7: 1382-1388.
5. Rothe G., Stohr J., Fehringer P., Gasche C., Schmitz G. Altered mononuclear phagocyte differentiation associated with genetic defects of the lysosomal acid lipase. Atherosclerosis 1997; Apr: 130: 1-2: 215- 221.
6. Aslanidis C., Ries S., Fehringer P., Buchler C., Klima H., Schmitz G.Genetic and biochemical evidence that CESD and Wolman disease are distinguished by residual lysosomal acid lipase activity. Genom-ics 1996; Apr: 1: 33: 1: 85-93.
7. Maslen C.L., Babcock D., Illingworth D.R. Occurrence of a mutation associated with Wolman disease in a family with cholesteryl ester storage disease. J Inherit Metab Dis 1995; 18: 5: 620-623.
Написать комментарий
|
