|
 Эффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патологией: (1)
|
|
 Врожденные пороки сердца
|
|
Комбинированное поражение структур глаза и головного мозга у детей при ретинопатии недоношенных: tabsecond
|
|
Эффективность новой организационной формы преемственного лечения и реабилитации детей с тяжелой перинатальной патологией: дети, организация медицинской помощи, перинатальная патология, катамнестическое наблюдение.
|
|
Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию: беременность, плод, новорожденный, внутриутробные инфекции, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, интерфероны, иммунокоррекция.
|
|
Отражение современных проблем бронхолегочной патологии у детей в работе пульмонологической секции Московского общества детских врачей: (1)
|
|
Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией: Заболевания, ассоциированные с ВПЧ
|
|
Влияние типов вируса папилломы человека на течение ювенильного респираторного папилломатоза и эффективность интерферонотерапии у детей: ювенильный респираторный папилломатоз, вирус папилломы человека, препараты интерферона
|
|
Наследственная и врожденная тугоухость: picone
|
|
Причины приобретенной детской тугоухости: кондуктивная тугоухость
|
|
Пренатальная эхокардиографическая диагностика врожденных пороков сердца, относящихся к аномалиям конотрункуса: picfive
|
|
 Human Reproduction 1997; Vol 12, N1
|
|
Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода: picthree
|
|
Искривление перегородки носа эндогенной природы как проявление морфофункциональной асимметрии человека: перегородка носа, деформации перегородки
|
|
Молочная железа женщины. Гинекологические аспекты: динамическая ангиотермография
|
|
Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста: новорожденные, слух, тугоухость, глухота, факторы риска, аудиологический скрининг, отоакустическая эмиссия.
|
|
Вспомогательные репродуктивные технологии (PESA и TESA) при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором: аспирация сперматозоидов из придатка яичка, MESA
|
|
 Совершенствование микробиологической диагностики стафилококковых инфекций и экологические аспекты их возбудителей
|
|
Применение цефалоспоринов III поколения в лечении тяжелых инфекций у детей: (1)
|
|
|
|
|
Н.И. Мельникова, И.А. Строгонов, Е.Н. Байбарина, Е.В. Карцева Детская городская клиническая больница Св. Владимира; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,
Москва
В начало...
Проблема сепсиса у детей раннего возраста не теряет своей актуальности. По мнению С.Я. Долецкого, во время острого септического процесса происходит не только динамическая смена флоры, но и смена микробных ассоциаций. Поэтому противомикробная терапия проводится либо с применением сочетания больших доз антибиотиков широкого спектра, к которым в данное время и в данном учреждении флора чувствительна, либо антибиотиками "резерва", не применявшимися еще на данной территории или применявшимися редко [4].
По данным В.Б. Белобородова, пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) относятся к группе повышенного риска инфекций. В многоцентровом европейском исследовании патогенные микроорганизмы были выделены у 85% пациентов ОРИТ. Источником кантаминации являлись катетеры в центральных сосудах, мочевом пузыре, интубационные трубки, а также транслокация микробов из кишечника. При этом преобладали грамположительные кокки, особенно S.аureus и коагулазонегативные стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно Enterobacteriacеae и P.aeruginosa [2].
По данным нашего исследования, у новорожденных с тяжелой хирургической патологией, требующей коррекции порока в первые часы или дни жизни, клиника инфекционного токсикоза выявлена у 86% новорожденных. У половины детей инфекционный процесс протекал по типу тяжелого сепсиса или септического шока с синдромом полиорганной недостаточности, особенно в послеоперационном периоде.
Высокий риск развития тяжелого септического поражения у новорожденных с хирургической патологией, лечившихся в ОРИТ, и отсутствие эффекта от эмпирического лечения явились поводом к исследованию микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. В этой связи показательны результаты нашего исследования по применению препарата тиенам в лечении новорожденых с хирургической патологией.
Препарат тиенам (имипенем/циластатин натрия) -  -лактамный антибиотик группы карбапенемов с ультрашироким спектром действия начал применяться в отделении реанимации и интенсивной терапии московской детской городской клинической больницы Св. Владимира с 1993 г. Тиенам применялся у новорожденных с сепсисом при обнаружении полирезистентности бактерий к другим антибактериальным препаратам. В течение двух лет проводилась монотерапия из расчета 20-25 мг/кг массы через 6 ч. В последние годы хороший бактерицидный эффект получен при комбинации тиенама (15-20 мг/кг через 6-8 ч) с амикацином в терапевтической дозе с учетом клиренса креатинина.
Фармакодинамика карбапенемов сходна с фармакодинамикой других -лактамных антибиотиков. Ихбактерицидное действие зависит не от максимальной концентрации (как, например, для аминогликозидов), а от времени поддержания уровня в крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя. Поэтому не следует стремиться к тому, чтобы концентрация превышала МПК в 10- 15 раз; достаточно ее поддержания на уровне 2-4 кратных значений (повышение концентрации -лактамных антибиотиков выше этого уровня не приводит к увеличению гибели микроорганизмов, поэтому более важное значение имеет не величина разовой дозы, а кратность введения карбапенемов) [5]. Привлекло наше внимание к тиенаму и снижение степени эндотоксикоза, при широком спектре антибактериальной активности [6].
Активным веществом тиенама (препарат фирмы "Merck Sharp and Dohm") является имипенем. Имипенем - -лактамный антибиотик очень широкогоспектра действия с бактерицидным эффектом.
Клинико-лабораторная характеристика новорожденных с сепсисом
Через ОРИТ больницы Св. Владимира за год проходит 60 7,0% новорожденных с хирургической патологией, требующих коррекции порока в первые часы или дни жизни (диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода, гастрошизис, эмбриональная грыжа, кишечная непроходимость и др.).
Статистические данные, как и много лет назад [3], свидетельствуют о высоком удельном весе в летальности новорожденных с пороками развития гнойно-воспалительного процесса.
Анализ историй болезни новорожденных с хирургической патологией, прошедших через ОРИТ, позволил выявить высокую степень инфицированности новорожденных с пороками развития не только в послеоперационном периоде, когда риск развития сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности значительно возрастает и часто является определяющим в причинах летальности, но и в момент поступления ребенка из родильного дома, часто в первые часы и сутки жизни. По данным клинического осмотра, у новорожденных этой группы чаще выявлялась гипотермия, нарушение микроциркуляции сочеталось с серым или бледно-желтушным цветом кожи, периоды возбуждения сменялись угнетением рефлексов, самостоятельное дыхание редко было эффективно, компенсаторная гипервентиляция переходила в гиповентиляцию, что являлось поводом перевода ребенка на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Кроме тяжелого гиподинамического варианта кровообращения или патологической гипердинамии у 93% новорожденных обнаружено нарушение функции почек, протекающее по типу олигурической или неолигурической почечной недостаточности. У 52% новорожденных выявлена гепатоспленомегалия.
Ранним и достоверным лабораторным критерием появления и нарастания воспалительного процесса у больных с сепсисом явилось определение метаболита арахидоновой кислоты - лейкотриена В4 (ЛТВ4)(табл. 1). При выраженной степени инфекционного токсикоза (2-я группа), протекающего с синдромом полиорганной недостаточности и клиникой септического шока, лейкотриен B4 c первого дня жизни был повышен в пять раз и более, тогда как у новорожденных с умеренными проявлениями септического процесса и "пресепсисом" (1-я группа) находился в пределах возрастной нормы. В послеоперационном периоде, на фоне комплексной антибактериальной и симптоматической терапии, лейкотриен В4 снижался у детей 2-й группы, но стойко повышался у новорожденных 1-й группы, что связано с присоединением нозокомиальной инфекции. В послеоперационном периоде резко повышается риск дополнительного инфицирования (активизация условно-патогенной флоры кишечника, опасность инфицирования в результате продлeнной искусственной вентиляции лeгких, наличия катетеров в магистральных сосудах, мочевом пузыре, желудке, плевральных полостях и брюшной полости) и показатель лейкотриена В4 нарастал.
| Таблица 1. Показатели лейкотриена В4 (pg/ml плазмы) в соответствии со степенью инфекционного процесса |
| Группы |
1-й день жизни |
2-5-й дни жизни |
> 6-го дня жизни |
| 1-я |
110 8,7 |
222,3 10,3 |
310 6,2 |
| 2-я |
459,6 11,4 |
323,3 9,7 |
505 4,3 |
Исследования 1995-1997 гг. выявили следующие изменения микрофлоры: отмечено снижение Ps.aeruginosa, E.coli и Klebsiella, выделенной в крови и мокроте из трахеи и возрастание роли грамположительной флоры (St.aureus, St.epidermidis, Enterococcus), и грибов рода Candida в этом же материале.
Изменилась и чувствительность флоры к антибактериальным препаратам. В 1995-1996 гг. выявлена высокая резистентность грамположительной и грамотрицательной флоры к цефотаксиму, цефтазидиму и цефоперазону; высокая резистентность к гентамицину и умеренная чувствительность к амикацину; сохранялась хорошая чувствительность к карбапенемам и ципрофлоксацину. В 1997 г. хорошая чувствительность грамположительной и грамотрицательной флоры выявлена только у имипенема; умеренно возросла чувствительность грамотрицательной флоры к амикацину и цефтазидиму и цефоперазону; хорошая чувствительность выявлена грамположительной флоры к ванкомицину и рифампицину. Чувствительность к ингибиторзащищенным пенициллинам не проводилась.
Результаты исследования позволили понять причину отсутствия эффекта при эмпирическом лечении стандартными комбинациями антибиотиков (цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и метранидазол) и явились основанием для изменения схемы антибактериальной терапии.
Учитывая результаты чувствительности смешанной микрофлоры, в первую схему антибактериального лечения с первых дней жизни были введены антибиотики "глубокого резерва" - карбапенемы и ципрофлоксацин - монотерапией или в сочетании с аминогликозидами. Лучший эффект получен при лечении препаратом тиенам, особенно в сочетании с аминогликозидами.
Далее...
Написать комментарий
|
