Научная Сеть >> Грибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях легких у детей

В статье представлены результаты обследования 123 больных в возрасте 3-15 лет с аллергическими заболеваниями легких, в формировании которых важная роль принадлежит грибковой сенсибилизации. Аллергический бронхолегочный аспергиллез был диагностирован у 22 больных, бронхиальная астма - у 54, аллергический бронхит - у 30, экзогенный аллергический альвеолит - у 17. Обсуждаются клинические особенности, результаты инструментального и лабораторного обследования больных, принципы диагностики и лечения этих заболеваний.

Ключевые слова:

дети, грибковая сенсибилизация, аллергический бронхит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, экзогенный аллергический альвеолит, бронхиальная астма.

Проблема респираторной аллергии у детей остается одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Среди различных видов сенсибилизации при заболеваниях легких существенный интерес представляет грибковая, связанная с гиперчувствительностью к грибам родов Aspergillus, Alternaria, Candida, Penicillium и др. Следует подчеркнуть, что аллергические болезни легких, обусловленные сенсибилизацией к грибам, определяются неблагоприятными условиями проживания детей (сырость, плесень в жилых помещениях, близость загрязненных грибами отходов производства). Как известно, антигены грибов относятся к инфекционным аллергенам, их антигенные детерминанты могут вызывать аллергические реакции различных типов [1-4]. Однако до настоящего времени участие грибковой сенсибилизации в развитии аллергических заболеваний легких у детей изучено недостаточно, а имеющиеся публикации немногочисленны и касаются в основном бронхиальной астмы [3, 5, 6].

Клинические варианты и особенности течения у детей аллергических заболеваний легких, связанных с сенсибилизацией к грибам, по существу не определены, а диагностика сенсибилизации к грибковым аллергенам затруднена [7-9].

В клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ находились под наблюдением 123 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет с аллергическими заболеваниями легких, в формировании которых важная роль принадлежит грибковой сенсибилизации. Аллергический бронхолегочный аспергиллез был диагностирован у 22 больных, бронхиальная астма - у 54, аллергический бронхит - у 30, экзогенный аллергический альвеолит - у 17.

При постановке скарификационных кожных аллергологических проб использовали коммерческие растворы грибковых, а также пыльцевых, бытовых, пищевых и эпидермальных аллергенов производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова и Казанского НИИ вакцин и сывороток. Исследовали сенсибилизацию к аллергенам грибов Aspergillus, Alternaria, Candida, Risophus, Penicillium. Определяли содержание общего IgE и специфических IgE-антител к широкому спектру аллергенов, включая грибковые. Использовали наборы производства НПО "Аллерген" (Ставрополь) и наборы производства ЗАО ДИАплюс.

Особое внимание в работе было уделено больным с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. До недавнего времени эту форму заболевания выделяли лишь у взрослых больных [7, 10, 11]. В отечественной педиатрической литературе аллергический бронхолегочный аспергиллез у детей впервые описан с нашим участием [12].

У большинства больных (у 18 из 22) отмечены неблагоприятные жилищные условия: семьи проживали в сырых помещениях, вблизи таких промышленных предприятий, как пивоваренный завод, мясо- и хлебокомбинаты, животноводческие и птицеводческие фермы, что способствовало грибковой сенсибилизации.

Заболевание характеризовалось рецидивирующим течением. У всех больных отмечались часто повторяющиеся тяжелые приступы астматического удушья. Характерной жалобой и клиническим признаком болезни был кашель с отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

При поступлении в клинику одышка смешанного характера в покое или при небольшой физической нагрузке отмечена у 11 из 22 детей. При функциональном исследовании у больных обнаруживали обструктивные или рестриктивные вентиляционные нарушения. У 4 детей выявлена деформация грудной клетки. Изменение формы ногтевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и ногтей по типу "часовых стекол" отмечено у 2 больных. У 17 из 22 детей физикальные изменения в легких (рассеянные сухие и влажные, в том числе крепитирующие, хрипы) сохранялись в период клинической ремиссии.

При рентгенографии грудной клетки у всех больных определялись мелкоочаговые или диссеминированные милиарные тени. Инфильтративные тени, охватывающие несколько сегментов, выявлены у 12 из 22 больных, у 8 из них эти симптомы сохранялись в течение 3-4 нед. Проявления обструктивного синдрома наблюдались у 15 детей. Признаки пневмофиброза отмечались при рентгенологическом обследовании у 10 больных. Деформация бронхов выявлена при бронхографии у 6 детей, проксимальные бронхоэктазы, которые считаются патогномоничным признаком этого заболевания [7, 11, 13], - у 2 больных.

Эозинофилия в периферической крови, характерная для этого заболевания, достигала высокого уровня (8-22%). В мокроте также часто (у 18 из 22 больных) обнаруживались эозинофилы.

Для большей части больных (19 детей) было характерно высокое содержание общего IgE, у 4 больных уровень его превышал 1000 нг/мл. Специфические IgЕ-антитела к грибам выявлены у всех обследованных детей, преципитирующие - у 12 из 15.

При внутрикожном тестировании чаще всего выявлялась гиперчувствительность к грибам рода Aspergillus, причем отмечались реакции как немедленного, так и замедленного и полузамедленного типа.

Необходимо подчеркнуть, что сочетание грибковой сенсибилизации с бытовой, пыльцевой и/или эпидермальной было выявлено у 17 из 22 больных. Сенсибилизация только к грибковым аллергенам отмечена лишь у 5 детей. Плесневые грибы в мокроте обнаруживались достаточно редко (у 6 из 22 больных).

Содержание иммунных комплексов в сыворотке крови у большинства больных было повышено, что может указывать на участие в патогенезе заболевания III типа аллергических реакций.

Таким образом, результаты клинических наблюдений позволяют отметить, что аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается при наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам, которая обычно сочетается с гиперчувствительностью к другим группам аллергенов. Для этого заболевания характерно наличие аллергического воспаления, вызывающего продуктивную реакцию соединительной ткани, приводящую к пневмосклерозу и иногда к развитию проксимальных бронхоэктазов. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе имеет место сочетание клинических проявлений бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита.

Вместе с тем экзогенный аллергический альвеолит, в развитии которого доказана этиологическая роль грибковой сенсибилизации, может выступать как самостоятельное заболевание. Мы наблюдали 17 таких больных.

У всех этих детей отмечалась низкая масса тела, выраженный цианоз кожных покровов, акроцианоз, деформации грудной клетки. Фаланги пальцев у 2 детей были деформированы в виде "барабанных палочек", ногти - в форме "часовых стекол", имела место одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, кашель с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В обоих легких на фоне ослабленного дыхания выслушивались влажные хрипы, которые были диффузными. Характерными для заболевания являются крепитирующие (целлофановые) хрипы. У всех больных обострение болезни сопровождалось подъемом температуры тела, интоксикацией.

При рентгенографии отмечалось усиление сосудистого рисунка, иногда - наличие диссеминированных милиарных теней. Признаки диффузного пневмофиброза (деформация легочного рисунка, уменьшение объема легочных полей) выявлены у 4 больных с тяжелой формой экзогенного аллергического альвеолита. У этих больных отмечены также увеличение правого предсердия и желудочка, расширение ствола легочной артерии. При исследовании функции внешнего дыхания у больных отмечены признаки рестриктивных и обструктивных вентиляционных нарушений.

В периферической крови выявлялась выраженная эозинофилия (до 15%, у 15 больных), эозинофилы обнаруживались и в мокроте (у 14 детей).

При внутрикожном тестировании у 5 детей из 8 обследованных определялась сенсибилизация к грибам рода Aspergillus, у 2 - Alternaria, у 1 - к Risopus. Моносенсибилизация к грибам имела место только у 2 больных, в большинстве же случаев (у 15 из 17 де-тей) выявлялась полисенсибилизация к грибковым и другим группам аллергенов. Более чем у половины из числа обследованных больных содержание общего IgE было выше нормы, причем у 6 больных показатели превышали 500-1000 нг/мл. У всех обследованных детей были найдены противогрибковые IgE-антитела, чаще всего к Aspergillus, реже - к Alternaria и Risopus. Противогрибковые преципитины выявлены у 7 из 9 обследованных детей.

Важно подчеркнуть, что большинство детей проживали в неблагоприятных жилищных условиях: в сырых помещениях, деревянных домах с печным отоплением, вблизи промышленных предприятий и животноводческих комплексов. В хозяйствах семей больных детей содержались домашние животные, птицы (куры, утки, гуси, голуби), имелись аквариумы, рыб в которых кормили сухим кормом.

Таким образом, результаты клинического наблюдения и обследования больных с экзогенным аллергическим альвеолитом позволяют утверждать, что в развитии этого заболевания значительную роль играет сенсибилизация к грибковым аллергенам (чаще рода Aspergillus). У детей обнаруживаются высокие титры IgE, выявляются противогрибковые преципитины. Это свидетельствует об участии в механизмах развития заболевания иммунологических реакций не только I, но и III типа (по Gell и Coombs).

Мы смогли убедиться и в том, что грибковая сенсибилизация имеет значение и в возникновении аллергического бронхита. Наблюдавшиеся нами 30 детей с этим заболеванием имели типичную клиническую картину [14, 15]. У больных отмечался кашель, возникавший преимущественно в ночное время и сопровождавшийся отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В легких выслушивались влажные разнокалиберные и единичные сухие хрипы, имевшие диффузный характер. При рентгенографии легких у всех больных выявлялись признаки усиления легочного рисунка за счет сосудистого компонента.

Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями выявлена у 12 детей. Проявления пищевой и/или лекарственной аллергии с раннего детства отмечались у 14 больных. В неблагоприятных условиях (близость промышленных предприятий, сельскохозяйственных объектов, помещения с повышенной влажностью, содержание домашних животных) проживали большинство детей (19 из 30 наблюдавшихся больных).

У всех больных выявлено повышенное содержание общего IgE в сыворотке крови (200-500 нг/мл). У всех обследованных пациентов были обнаружены специфические IgE-aнтитела к грибковым аллергенам. При этом в сыворотке крови большинства из них выявлялись реагиновые антитела к нескольким группам аллергенов (у 19 из 25 детей). Моносенсибилизация к грибам отмечена только у 6 больных. Ни у одного из 9 обследованных детей не найдено специфических преципитинов.

Таким образом, для аллергического бронхита у детей, в развитии которого участвует грибковая сенсибилизация, характерно наличие противогрибковых антител только класса IgE. Это позволяет утверждать, что в патогенезе заболевания существенную роль играют иммунопатологические реакции I типа, обусловленные гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.

Особое значение имеет обнаружение сенсибилизации к различным аллергенам, в том числе и к грибковым, у детей, больных бронхиальной астмой.

В неблагоприятных экологических условиях (вблизи промышленных предприятий, птицеферм, животноводческих комплексов, помещений для хранения зерна, силосных ям и т.д.), способствующих развитию грибковой сенсибилизации, проживали почти половина из числа наблюдавшихся нами детей (26 из 54), при этом 36 больных жили в сырых помещениях, саманных домах. Домашние животные (собаки, кошки, аквариумные рыбы, птицы, домашний скот) содержались в домах и дворах у 35 больных. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями выявлена у 31 больного. У ближайших родственников 23 больных детей имела место бронхиальная астма, у 3 - пищевая и лекарственная аллергия, у 5 - крапивница. Лекарственная аллергия (чаще на антибиотики) имела место почти у половины больных (у 25 из 54), нередко (у 17 детей) встречались случаи непереносимости пищевых продуктов.

Далее...

Российский вестник перинатологии и педиатрии

Написать комментарий