Место группового психокоррекционного метода в комплексной терапии юношеских эндогенных депрессий

В начало...

Одним из важнейших направлений современной психиатрии является научная разработка методов и приемов социальной поддержки, адаптации и реабилитации психически больных. В последнее время особенно большое внимание уделяется ресоциализации и поддержке психически больных юношеского возраста, в том числе больных с аффективными расстройствами.

Особенно часто в юношеском возрасте возникают эндогенные аффективные расстройства. При этом даже если они протекают относительно легко, такие нарушения могут вести к значительному искажению социального развития с нарушением социальной и трудовой адаптации в дальнейшем. Поэтому значительная часть проблем, возникающих у больных юношеского возраста с эндогенными депрессивными расстройствами, носит именно социально-психологический характер [7, 10, 13, 15]. Если речь идет о депрессиях юношеского возраста, то они нередко сопровождаются снижением уровня побуждений психической активности, нарушениями в мотивационной сфере и самосознании, а также нарушениями межличностного взаимодействия и социальной регуляции поведения [1, 3, 5, 6]. Таким образом, начавшаяся в юношеском возрасте эндогенная депрессия при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к быстрой социальной дезадаптации и инвалидизации больных, что существенно осложняет терапию юношеских психических расстройств. Было установлено, что более чем у половины больных с депрессией юношеского возраста психофармакотерапия оказывается малоэффективной [3, 10- 12], отмечается высокая частота рецидивов и склонность к затяжному течению заболевания. Частота рецидивов юношеских депрессий в течение года составляет более 26%, а в течение 2 лет - до 50% всех леченых случаев. В связи со сказанным стала очевидной необходимость применения при аффективных расстройствах в юношеском возрасте не только психофармакотерапии, но и психотерапии.

Использование рутинных психотерапевтических методик в юношеском возрасте оказывается, однако, недостаточно эффективным [10]. Дело в том, что система социальных связей индивидуума, его <социальная сеть> [8], являясь одним из важнейших факторов, определяющих уровень развития социального функционирования человека, еще не вполне сформирована в юношеском возрасте. Именно в этом возрасте происходят психологически обусловленные изменения в социальном окружении и поэтому столь легко могут нарушаться процессы интеграции и социализации личности. Это проявляется, в частности, высокой частотой суицидальных поступков у юношей (несоразмерных, как правило, с выраженностью депрессивного аффекта). Сказанное усугубляет и исход юношеских депрессий. Кроме того, как известно, юности свойственно оппозиционное отношение к ряду общепринятых норм поведения. В медицинской сфере это может выражаться, например, в непризнании необходимости регулярного лечения и контакта с врачом, что может снижать эффективность медицинских мероприятий. В свете сказанного повышается значение использования психотерапии в комплексе лечебного воздействия у больных юношеского возраста, особенно при депрессиях, и соответствующие методы требуют специальной разработки.

В Научном центре психического здоровья (НЦПЗ) психологическое воздействие с целью реабилитации больных юношеского возраста применяется с 1983 г. В 1986-1988 гг. лабораторией патопсихологии совместно с отделением юношеских эндогенных расстройств проводилось изучение особенностей различных психотерапевтических подходов. В результате был разработан метод психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстройствах юношеского возраста. Этот метод предусматривает в период пребывания больного в стационаре применение на фоне психофармакотерапии групповой психотерапии с продолжением в последующем групповой психокоррекционной работы в амбулаторных условиях наряду с поддерживающей (профилактической) терапией психофармакологическими средствами.

При выборе указанного метода учитывалось, что ведущей деятельностью в период юношества является общение, и поэтому при работе с больными юношеского возраста предпочтение было отдано его групповому варианту [2]. В процессе групповой работы на основе принципа взаимодействия и совместной деятельности повышается уровень психической активности - сначала в групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Вырабатываются адекватные способы разрешения личных проблем, новые способы адекватного поведения и выражения своих чувств, т.е. расширяется диапазон средств и способов саморегуляции поведения, развивается и смысловая структура личности. Одновременно с этим изменяется и сама структура общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, а также идентификации себя с другими пациент получает возможность установления реальных социальных связей и определения своего места в обществе. Кроме того, развивается способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем за поведением.

Из различных методов групповой психотерапии в настоящей статье приводятся те, которые были ранее нами апробированы [8, 9] и применение которых оправдано как при неглубоких депрессивных состояниях, так и при затяжных тяжелых депрессиях юношеского возраста.

Целью настоящего исследования являлись определение места и эффективности применения психотерапии в комплексном лечении больных юношескими эндогенными депрессиями и разработка рекомендаций по ее применению. Работа основана на результатах клинико-катамнестического обследования больных, ранее прошедших лечение, с длительностью катамнеза свыше 5 лет. Методами исследования являлись клинический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, метод количественной оценки с помощью оценочных шкал. Кроме данных клинического обследования больных, авторами были использованы катамнестические сведения, полученные из психоневрологического диспансера и от родственников пациентов.

С известной условностью можно выделить 4 составляющих психотерапии, которым соответствует определенная иерархия методов, имеющих собственный <спектр> терапевтических возможностей: 1) клиническая оценка; 2) психологическое тестирование; 3) реабилитационный тренинг социальных навыков; 4) амбулаторные групповые занятия по методу <Социальная поддержка>.

Групповая психотерапия назначалась врачом исходя из конкретных задач психологической коррекции, сформулированных на основе клинической оценки характера патологических расстройств и особенностей психического состояния больного.

При психологическом тестировании тяжесть и глубина депрессии каждого больного оценивались по шкалам опросника Бэка (адаптированного и апробированного в НЦПЗ РАМН). В рамках клинико-психопатологического обследования больных использовалась психометрическая шкала Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HAM-D). Проводился также классический патопсихологический эксперимент с целью оценки нарушения уровня обобщения, концентрации внимания, памяти, мотивации и других высших психических функций. Исследование особенностей личности проводилось с помощью 16-факторного личностного опросника (тест Кеттелла). Изучалась история жизни и болезни пациента. Опросник <Социальные навыки> Гольдштейна [14] позволял определить уровень сформированности социальных навыков и оценить, какие из них являются для испытуемого самыми простыми, а какие - наиболее сложными. Методика исследования социальных связей (<социальных сетей>) была разработана в НЦПЗ РАМН [8, 9]. Она позволяет получить картину количественных и качественных характеристик кластеров, составляющих социальную систему каждого больного, на основе определения размера сети, ее плотноти, количества социальной поддержки, ранга социализации и т.д. Применялись шкала социальной адаптации, также разработанная в НЦПЗ РАМН [4], позволяющая в баллах оценить уровень социальной адаптации, шкала социальной дисфункции [9], дающая представление о конкретных нарушениях социального поведения респондента. Все перечисленные методы давали возможность составить общее представление о нарушении социального функционирования каждого больного.

Работа по программе <Реабилитационный тренинг социальных навыков> (РТСН) проводилась в группах закрытого типа по 5-12 человек. Основной курс был рассчитан на 12-15 занятий по 2 ч. В соответствии с разработанной методикой РТСН состоит из трех этапов. На первом этапе тренинг направлен на снятие <коммуникативной напряженности>, изменение сверхценного отношения к общению. На втором этапе основным является тренинг социально-перцептивных и других недостаточно развитых социальных навыков. Третий этап направлен на тренировку в реализации выбранной стратегии социального поведения - выполнения социальной роли. В ходе тренинга больные расширяют круг воспринимаемых и собственных межличностных взаимодействий, повышают свою социальную компетентность, у них повышается адекватность восприятия в коммуникации других людей и себя, нормализуется отношение к общению, отрабатываются дефицитарные социальные навыки.

Каждое занятие в курсе РТСН разделено на три части. Первая состоит из вводных упражнений, которые направлены на снятие напряженности, устранение коммуникативной тревожности, активизацию игрового компонента поведенческих установок участников группы. Чаще применяются упражнения с использованием двигательных, пантомимических и в меньшей степени вербальных средств. Некоторые упражнения взяты из гештальт-терапии без оценочного восприятия другого человека (что крайне важно именно для больных депрессией). Вторую - главную часть занятия составляют упражнения, несущие основную психокоррекционную нагрузку. Они разрабатываются конкретно для каждой группы больных и по содержанию значительно отличаются от упражнений первой части занятия. Некоторые упражнения взяты из когнитивно-поведенческой терапии Бэка. Они направлены на устранение когнитивных нарушений, присущих больным депрессией. Третья, заключительная часть каждого занятия строится с таким расчетом, чтобы закрепить достигнутое, повысить сплоченность группы и вызвать желание посетить следующее занятие. Используются упражнения с незначительным вербальным компонентом, выполняемые коллективно и содержащие элементы релаксационного тренинга.

По окончании курса занятий РТСН проводится повторное тестирование больных методами, которые применялись до начала тренинга в процессе психологического обследования, и путем сопоставления результатов оцениваются изменения и общая эффективность проведенной работы.

Выписавшись из стационара, эти же больные посещали занятия в амбулаторной психокоррекционной группе открытого типа <Социальная поддержка> [9], которые проводились один раз в неделю. Некоторые из них совмещали эти занятия с работой или учебой.

На основании данных о различии и особенностях структур межличностных взаимодействий больных депрессией юношеского возраста выделялись конкретные типы социальной дисфункции [9]. Таким образом, психотерапевтическая стратегия на данном этапе лежит в области структурных изменений социальных систем.

Социальное функционирование каждого участника психокоррекционной группы по методу <Социаль-ная поддержка> оценивалось по уровням выраженности социальных дисфункций в начале групповых занятий. В последующем проводилось катамнестическое исследование изменений этих уровней через 1, 3 года и 5 лет. Любое изменение психического состояния всех пациентов отслеживалось в процессе работы в группе и в случае необходимости корректировалось врачом-психиатром. Каждое занятие включало три этапа. На первом этапе проходило обсуждение возникших за неделю проблем каждого участника. Второй этап был ориентирован на максимально возможную для конкретного пациента оптимизацию его социального поведения. Для этого с согласия участников группы на занятия приглашались родители, родственники, друзья или любые другие члены <социальной сети> пациента, которые рассказывали о социальном поведении участника, давали субъективную оценку его жизни. Использовался и метод психодрамы - разыгрывание сложных жизненных ситуаций с непосредственным участием родственников и друзей пациента. Такая методика способствовала повышению у него чувства ответственности, самоконтроля, восстанавливала симметричность социальных связей. Третий этап - информационная часть: знакомство с новейшими достижениями в области лечения депрессий (доклады делались как ведущим группы, так и самими ее членами).

Этапность построенной программы соответствует общим теоретическим представлениям о нарушении <социальных сетей> и социальной поддержки у больных эндогенными психическими заболеваниями [15-17].

Всего за период с 1983 г. в клинике НЦПЗ РАМН в психокоррекционных групповых занятиях (РТСН и <Социальная поддержка>) участвовало около 400 человек, в том числе 260 больных с эндогенными юношескими депрессиями. Из них с длительностью катамнеза свыше 5 лет оказались 110 пациентов (мужчины). Все они более 5 лет назад получали в период стационарного лечения и последующего амбулаторного наблюдения постоянную комплексную терапию - психофармакологическую и психотерапию. Их возраст на момент госпитализации составлял от 16 до 25 лет. Среди больных преобладали учащиеся высших и средних учебных заведений (81,4%), остальные работали (18,6%). На момент первичного обследования по нозологическим формам больные распределились следующим образом: аффективные заболевания юношеского возраста (маниакально-депрессивный психоз и циклотимия) - 42 человека, депрессия в рамках вялотекущей шизофрении - 38, депрессивные фазы в рамках пубертатной динамики психопатии - 30. Длительность манифестного депрессивного состояния колебалась от 6 мес до 2 лет. Поддерживающая фармакотерапия и психокоррекционная терапия продолжались в среднем 3-5 лет. Эти пациенты составили основную группу.

В контрольную группу были отобраны больные с юношескими депрессиями (80 человек) того же возраста на момент госпитализации, что и пациенты основной группы, госпитализированные в те же сроки, но лечившихся только психофармакологическими средствами без психотерапии. Предварительное сопоставление основной и контрольной групп позволило определить некоторые их особенности: 1) у больных, получавших комбинированную фармакотерапию и психокоррекцию, этап стационарного лечения был более коротким, чем у больных, получавших только фармакотерапию, и эти больные раньше переводились на амбулаторное ведение, т.е. раньше получали возможность вернуться к учебе или работе; 2) больные, занимавшиеся в группах РТСН, на этапе амбулаторного поддерживающе-го лечения более регулярно, чем больные контрольной группы, принимали психотропные препараты. Таким образом, можно говорить о более высоком уровне комплаэнтности в основной группе по сравнению с контрольной; 3) число рецидивов и повторных госпитализаций в основной группе было меньше, чем в контрольной; 4) уровень социальной адаптации, т.е. число окончивших вузы, работающих по специальности, создавших семьи, повысивших свой социальный статус, был более высоким в основной группе.

Таким образом, можно говорить о том, что применение комплексного подхода, т.е. использование психофармакотерапии и психотерапии, повышает эффективность терапевтической помощи больным, не только приводя к редуцированию клинической патологии в остром периоде, но и обеспечивая профилактику рецидивов, а также социальную реадаптацию. Сказанное определяет необходимость совершенствования использованных методик, особенно применительно к больным юношеского возраста.

Это предполагает, в частности, организацию специальных программ обучения членов семьи с целью помочь им более адекватно реагировать на психическое заболевание, что в свою очередь дает возможность больному вернуться в привычное для него социальное окружение. В качестве специальной задачи в плане психокоррекционных мероприятий в области психического здоровья необходимо достижение более глубокой связи и преемственности психиатрической службы, психологической помощи, семьи и социального окружения, которые должны быть единой системой поддержки.

Литература

2. Воловик В.М., Вид В.Д., Днепровская С.В., Гончарская Т.В. Групповая психотерапия психически больных: Метод. рекомендации. М 1983; 3-39.

3. Вертоградова О.П. Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М 1985; 5-10.

4. Вильдавская Л.М. Роль семьи в социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами юношеского возраста: Дис. ... канд. мед. наук. М 1995.

5. Драгунская Л.С. Мотивация, социальная поддержка и депрес-сия. Журн невропатол и психиатр 1987; 9: 1387-1391.

6. Иванов Н.Я., Озерецковский С.Д., Попов Ю.В. Патохарактерологическая оценка прогноза социальной адаптации при вялоте-кущей шизофрении (шизотипальном расстройстве) у подро-стков. Обзор психиатр и мед психол 1993; 2: 93-95.

7. Казьмина О.Ю., Вильдавская Л.М. Принципы разработки комплексной социореабилитационной программы для работы с больными эндогенными аффективными расстройствами юношеского возраста. В сб.: Актуальные аспекты профилактики нервно-психических заболеваний. Томск 1993; 36-37.

8. Казьмина О.Ю. Социальные сети и развитие социального поведения: Руководство по оценке уровня развития социального поведения старшеклассников. М 1993; 32-48.

9. Казьмина О.Ю. Структурно-динамические особенности систем межличностных взаимодействий у больных юношеской малопрогредиентной шизофренией: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997.

10. Олейчик И.В. Синдром юношеской астенической несостоятель-ности. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 2: 13-19.

11. Caplan G., Killilea M. (ads) Support Systems and Mutual Help: Multidisciplinaty Explorations. N Y 1976.

12. Cohen S., Hoberman H.M. Positive events and life events as buffers of life change stress. J Appl Social Psychol 1982; 13: 99-125. 13. Erikson E.H. Childhood and Society: 2nd. Norton 1963.

14. Goldshtein A.P. Psychological skill training. N Y 1981.

15. Hammer M. Social Supports, Social Network and Schizophrenia. Schizophrenia Bull 1981; 7: 1: 117-123.

16. Pattison E.M. et al. A psychosocial kinship model for family therapy. Am J Psychiat 1975; 132: 1246-1251.

17. Sokolovsky J., Cohen C.I. Toword a Resolution of Methodological Dilemmas in Nerwork Mapping. Schizophrenia Bull 1981; 7: 1: 109- 116.