(Окончание)

Рис.3. Окклюзия левого подвздошно-бедренного сегмента.

а - МРА: хорошо развито коллатеральное кровообращение; б - РКАГ того же пациента.

Рис.4. Окклюзии подвздошных артерий.

а - МРА пациента с окклюзией правой подвздошной артерии и окклюзией левой наружной подвздошной артерии; б - РКАГ того же пациента.

В 4 (1,8%) сегментах степень стеноза была недооценена методом МРА на одну степень, в других 4 (1,8%) - переоценена на одну степень. В 1 (0,5%) сегменте степень стеноза была недооценена методом МРА на две степени, а в 4 (1,8%) переоценена на две степени. В 1 случае при оценке методом МРА не было диагностировано поражение поверхностной бедренной артерии, тогда как при проведении РКАГ был поставлен диагноз окклюзии этого сосуда. Это можно объяснить наличием хорошо развитой глубокой артерии бедра, а также коллатералей (рис.5).

Рис.5. Множественные стенозы подвздошных и бедренных артерий.

а - МРА артерий подвздошно-бедренного сегмента с множественными гемодинамически значимыми стенозами с обеих сторон; б - МРА артерий бедренного сегмента (общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии) того же пациента: в левой поверхностной бедренной артерии гемодинамически значимые стенозы отсутствуют (окклюзия по данным РКАГ).

Для 206 (93,6%) сегментов данные двух методов совпали. Из них в 146 сегментах отсутствовали гемодинамически значимые поражения, в 5 отмечалось наличие умеренно выраженного, а в 19 - значительно выраженного стеноза, 36 сегментов были окклюзированы. Общая характеристика расхождений в оценке степени стенозов по данным двух методом приведена в табл.2.

Для анализа полученных данных результаты РКАГ считали стандартом (принимали за метод сравнения). Чувствительность и специфичность метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений артерий аортобедренного сегмента составили 87 и 93%.

Была определена диагностическая значимость метода в выявлении поражений различной степени выраженности. Для диагностики окклюзий чувствительность метода МРА составила 97% (36 истинно-положительных результатов и 1 ложно-отрицательный), специфичность - 100%. Ошибочно не было диагностировано ни одной окклюзии. Расхождений в определении уровней восстановления кровотока в 17 случаях (когда эти уровни входили в исследуемую область) не было отмечено. Для диагностики стенозов более 60% (включая окклюзии) чувствительность метода МРА составила 92% (55 из 60 сегментов), специфичность - 96% (154 из 160 сегментов), для гемодинамически незначимых стенозов (менее 60%) - 63 и 98% соответственно.

Таблица 2. Расхождения в оценке степени стенозов по данным методов магнитно-резонансной и рентгеноконтрастной ангиографии
Различие в степени стеноза	Число сосудов	Процент от общего числа сосудов
-3	1	0,5
-2	1	0,5
-1	4	1,8
0	206	93,6
1	4	1,8
2	4	1,8

Для оценки возможностей метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений различные сегменты магистральных артерий нижних конечностей были поделены следующим образом: аортоподвздошный сегмент - терминальный отдел брюшной аорты и общие подвздошные артерии; подвздошно-бедренный - наружные подвздошные и общие бедренные артерии; бедренный - поверхностные бедренные артерии.

В аортоподвздошном сегменте расхождение между методами РКАГ и МРА в определении степени стеноза было отмечено в 4 случаях. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 2 случаях, на две - в 1, недооценка на одну степень - в 2 случаях. Все 9 окклюзий были диагностированы правильно. В подвздошно-бедренном сегменте также было отмечено четыре расхождения. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 1 случае, на две - в 2, недооценка на одну степень - в 1 случае. Все 8 окклюзий были диагностированы правильно. При диагностике поражений поверхностных бедренных артерий между методами РКАГ и МРА в установлении степени стеноза определялись три расхождения. Недооценка на одну степень методом МРА была сделана в 2 случаях. Также не была диагностирована одна окклюзия (см. рис.5).

Хотя метод РКАГ на современном этапе считается в целом безопасным, эта процедура не лишена риска и дискомфорта для пациентов. Возможные осложнения включают: кровотечение, псевдоаневризму, расслоение стенки артерии, инфекцию, тромбоз, артериовенозную фистулу. При необходимости применения аксиллярного доступа (например, в случае окклюзионных поражений артерий подвздошно-бедренного сегмента или извитости подвздошных артерий) увеличивается риск местных осложнений по сравнению с применением бедренного доступа [9]. Системные побочные реакции на введение контрастных средств при проведении РКАГ встречаются редко (0,5 - 5%), но среди них могут быть анафилактические реакции и почечная недостаточность [6, 9, 10].

Полученные в этой работе и других исследованиях [6, 11-13] данные свидетельствуют о том, что метод МРА обладает достаточными для диагностики стенозов и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей чувствительностью (87- 96%) и специфичностью (93-97%) и во многих случаях может с успехом заменить РКАГ. Преимуществами метода являются его неиназивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения трехмерных реконструкций сосудистого русла.

Выводы

1. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является новой перспективной методикой неинвазивной визуализации магистральных артерий нижних конечностей. В отличие от стандартных методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) при МРА движущаяся кровь является контрастом, следовательно, визуализация артерий возможна без использования контрастных средств.

2. Методика двухмерной время-пролетной МРА обладает высокой диагностической точностью в оценке стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов и окклюзий 87%, специфичность 93%, в диагностике окклюзий 97 и 100% соответственно) и в большинстве случаев может с успехом заменить рентгеноконтрастную ангиографию.

Литература

1. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М:Медицина 1979.

2. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство в 4 томах. М:Медицина 1992.

3. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026 - 3049.

4. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М:Видар 1997.

5. Owen R.S., Baum R.A., Carpenter J.P. et al. Symptomatic peripheral vascular disease: selection of imaging parameters and clinical evaluation with MR angiography. Radiology 1993;187:627 - 635.

6. Yucel E.K., Kaufman J.A., Geller S.C., Waltman A.C. Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremity: prospective evaluation with two-dimentional time-of-light MR angiog-raphy. Radiology 1993;187:637 - 641.

7. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е., Пустовитова Т.С. Возможности клинического применения МР-ангио-графии. Визуализация в клинике 1994;4:33 - 36.

8. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография - сегодняшний уровень развития и новые возможности. Медицинская визуализация 1996;4:36 - 44.

9. Hessel S.J., Adams D.F., Abrams H.L. Complications of angiog-raphy. Radiology 1981;138:273 - 281.

10. Waugh J.R., Sacharias N. Arteriographic complications in the Digital Subtraction Angiography era. Radiology 1992;182:243 - 246.

11. Baum R.A., Rutter C.M., Sunshine J.H. et al. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. JAMA 1995;274:875 - 880.

12. Cortell E.D., Kaufman J.A., Geller S.C. et al. MR angiogra-phy of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriography. Am J Radiol 1996;167:147 - 151.

13. Quinn S.F., Demlow T.A., Hallin R.W. et al. Femoral MR angiography versus conventional angiography: preliminary results. Radiology 1993;189:181 - 184.

14. Douek P.C., Revel D., Chazel S. et al. Fast MR angiography of the aortoiliac arteries and arteries of the lower extremity: value of bolus-enhanced, whole-volume subtraction technique. Am J Radiol 1995;165:431 - 437.

15. Prince M.R., Narasimham D.L.et al. Breath-hold gadolinium enhanced MRA of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995;197:785 - 792.

16. Rofsky N.M., Purdy D.E., Johnson G., DeCorato D.R. et al.

Suppression of venous signal in time-of-flight MR an-giography of the lower extremities after administration of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1997;202:177 - 182.

17. Snidow J.J., Aisen A.M., Harris V.J. et al. Illiac artery MR an-giography: comparison of three-dimensional gadolinium-enhanced and two-dimensional time-of-flight techniques. Radiology 1995;196:371 - 378.