Фармакологическая стресс-эхокардиография

Фармакологическая стресс-ЭхоКГ является заманчивой альтернативой радионуклидным методам исследования в определении жизнеспособности миокарда. В качестве фармакологического агента чаще других используется добутамин. Обоснованием к применению добутаминовой стресс-ЭхоКГ послужил тот факт, что малые дозы добутамина способны улучшить сократимость гибернирующего и <оглушенного> миокарда, что в дальнейшем было подтверждено при успешной его реваскуляризации. Добутамин - селективный ₁-агонист, он создает инотропный эффект уже при низких дозах введения (4 - 8 мкг/кг/мин), ЧСС нарастает при дозах больше 10 мкг/кг/мин. Используется несколько протоколов проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ. Наиболее простой и короткий - внутривенное введение с помощью инфузомата 5 и 10 мкг/кг/мин добутамина (по 3 или 5 мин) (рис.2). Другой протокол, используемый как для определения жизнеспособности, так и для диагностических целей, включает возрастающую инфузию добутамина - от 5, 10, 15, 20... до 40 мкг/кг/мин по 3 мин - при мониторировании региональной и глобальной сократимости левого желудочка. Инфузию прекращают при достижении субмаксимальной ЧСС, возникновении приступа стенокардии или ишемической динамики на ЭхоКГ и ЭКГ, артериальной гипертензии (АД выше 220/120 мм рт.ст.) или гипотензии (снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. от исходного), угрожающих нарушений ритма. Так как <спящий> миокард подразумевает наличие значительного стенозирующего поражения коронарных артерий, увеличение систолического прироста при использовании малых доз добутамина должно сопровождаться ухудшением сократимости при высоких дозах из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем. Этот ответ является двухфазным и представляет собой оптимальный маркер жизнеспособного миокарда с потенциальным улучшением функции после реваскуляризации [10].

Рис.2. ЭхоКГ больного К., 61 года, с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз переднеперегородочной и верхушечной локализации левого желудочка, выполненные в покое и при проведении пробы с добутамином (введение малых доз).

Стрелками указан систолический прирост толщины миокарда в области межжелудочковой перегородки на фоне введения добутамина по сравнению с покоем.

Другие ответы при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ включают длительное улучшение сократимости, длительное ухудшение и отсутствие изменений. Считается, что эти ответы не предсказывают миокардиальной жизнеспособности, так как систолическая функция в этих случаях не улучшается после реваскуляризации. Если стеноз коронарных артерий является выраженным, ишемия может возникать и при введении низких доз добутамина. При трансмуральном поражении миокарда с истончением стенки систолический прирост отсутствует в случае введения всех доз добутамина. Недавно появились публикации об использовании дипиридамола при выявлении жизнеспособного миокарда. Для исследования контрактильного резерва дипиридамол вводится в малой дозе (0,28 мг/кг/4 мин), которая является половиной дозы, используемой для проведения дипиридамоловой сцинтиграфии, и одной третью дозы, необходимой для идентификации ишемии при стресс-ЭхоКГ. Комбинация дипиридамола (0,28 мг/кг/4 мин) с добутамином (5 и 10 мкг/кг/мин) недавно была использована в качестве нового протокола для выявления жизнеспособного миокарда.

Сводные данные о чувствительности и специфичности основных методов диагностики жизнеспособного миокарда приведены в табл.2.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность разных методов исследования в диагностике жизнеспособного миокарда [10]
Метод исследования	Число больных	Чувствительность,%	Доверительный 95% интервал	Специфичность, %	Доверительный 95% интервал
ДС-ЭхоКГ	448	84	82-86	81	79 - 84
ПЭТ с ФДГ	332	88	84 - 91	73	69 - 77
ОЭТ с 201Tl по схеме:
покой - перераспределение	145	90	87 - 93	54	49 - 60
ОЭТ с реинъекцией 201Tl	209	86	83 - 89	47	43 - 51
ОЭТ с Tc-99m MIBI	207	83	78 - 87	69	49 - 60
Примечание. ДС-ЭхоКГ - добутаминовая стресс-ЭхоКГ (малые дозы добутамина); ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография миокарда с флюородеоксиглюкозой (ФДГ); ОЭТ с 201Tl - однофотонная эмиссионная томография миокарда с таллием-201 (покой - перераспределение; реинъекция 201Tl); ОЭТ с Tc-99m MIBI - однофотонная эмиссионная томография с технецием-99м сестамиби.

Другие методы диагностики жизнеспособного миокарда

Одним из перспективных методов в этом направлении является контрастная эхокардиография. Она имеет преимущества в острой ситуации постишемической <оглушенности> по сравнению с хронической гибернацией миокарда. Метод основан на интракоронарном введении газсодержащего ультразвукового контрастного вещества и используется одновременно с проведением коронароангиографии. По наличию эффекта контраста в миокарде можно точно предсказать эффективность предполагаемой реваскуляризации. В отличие от коронароангиографии при контрастной эхокардиографии становится возможным точное определение зоны коллатерального кровоснабжения. Однако этот метод пока мало доступен из-за большой сложности и инвазивности.

С помощью современных МР-томографов, позволяющих также контрастировать миокард и оценивать его функциональное состояние (прирост систолического утолщения при введении добутамина), этих недостатков можно избежать, однако дороговизна и недоступность контрастной МР-томографии не позволяет широко использовать этот метод в диагностике <спящего> и <оглушенного> миокарда.

Факторы, влияющие на степень восстановления левожелудочковой функции после коронарной реваскуляризации

Методы исследования, подтверждающие функциональное улучшение регионарной сократимости миокарда после реваскуляризации, клинически важны для больного и могут считаться <золотым стандартом> при определении жизнеспособности миокарда. Такие клинические параметры, как уменьшение полостей сердца, увеличение ФВ, снижение ишемических приступов и желудочковых аритмий, также учитываются при дальнейшем наблюдении за больными. Большинство специалистов в качестве контрольного исследования используют визуальный анализ регионарной сократимости с помощью двухмерной эхокардиографии. В некоторых случаях применяют радионуклидную вентрикулографию и МР-томографию, так как эти методы дают более объективный анализ регионарной сократимости. Для оценки улучшения функционального состояния миокарда важным является временной фактор. При раннем исследовании миокардиальной сократимости (от 6 до 12 нед после операции) не всегда выявляется ее улучшение, возможно из-за сохраняющейся послеоперационной резидуальной <оглушенности> миокарда. Оценка сократимости спустя 4 - 6 мес после операции более предпочтительна.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на улучшение сократительной функции миокарда после восстановления кровотока, является количество жизнеспособного миокарда. Вероятно, необходима некая критическая масса жизнеспособной ткани, вызывающая улучшение сократимости миокарда. Y. Tillisch и соавт. [12] показали, что увеличение ФВ ЛЖ (от 30 11 до 45 14%) наблюдалось только у пациентов с двумя и более жизнеспособными сегментами, по данным ПЭТ с использованием ФДГ (при 12-сегментарной модели левого желудочка это составило более 16% от его площади), в то время как у больных с одним жизнеспособным сегментом значимого улучшения функции левого желудочка не отмечалось. Существует линейная связь между количеством жизнеспособного миокарда и изменением функции левого желудочка после реваскуляризации.

К хирургическим факторам, предопределяющим успешный результат операции аортокоронарного шунтирования, относятся: мастерство хирурга, полнота реваскуляризации миокарда и профилактика послеоперационных осложнений. Немаловажным является влияние степени ремоделирования левого желудочка и дилатации полостей сердца на результат операции. Выраженность этих процессов может обусловливать систолическую дисфункцию даже тех сегментов, перфузия которых остается нормальной. Степень левожелудочковой дилатации, при которой дисфункция миокарда становится необратимой, до настоящего времени не определена.

Заключение

Исследование жизнеспособности миокарда наиболее показано больным с тяжелой левожелудочковой дисфункцией (ФВ ЛЖ 35% и менее). Пациенты с выявленной жизнеспособностью дисфункционального миокарда демонстрируют возрастание сократительной функции после реваскуляризации. Улучшение левожелудочковой функции может ассоциироваться с улучшением прогноза жизни, уменьшением стенокардии и симптомов сердечной недостаточности. Таким образом, у пациентов с жизнеспособным миокардом операция реваскуляризации миокарда может быть альтернативой трансплантации сердца. Благодаря своей доступности, неинвазивности и высокой чувствительности наибольшее распространение среди разных методов диагностики жизнеспособности миокарда получили стресс-ЭхоКГ с добутамином и перфузионная сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl или кардиолитом. ПЭТ предпочтительна у пациентов с ишемической кардиомиопатией и выраженной дилатацией левого желудочка, а также при затруднениях в интерпретации результатов добутаминовой стресс-ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфии миокарда. Использование контрастной эхокардиографии и МР-томографии для определения жизнеспособности миокарда зависит от материально-технических возможностей клиники и обоснованности использования столь трудоемких и дорогостоящих методов исследования.

Суммируя все изложенное выше, мы предлагаем алгоритм обследования больных для выявления жизнеспособного миокарда, учитывая информативность, сложность и стоимость различных методов исследования (рис.3).

Рис.3. Алгоритм обследования больных для выявления жизнеспособного миокарда.

Литература

1. Rahimtoola S.H. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation 1985;72:V:V123 - V135.

2. Braunwald E., Kloner R. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982;66:1146 - 1149.

3. Matsuzaki M., Gallagher K.P., Kemper W.S. et al. Sustained regional dysfunction produced by prolonged coronary stenosis: gradual recovery after reperfusion. Circulation 1983;68: 170 - 182.

4. Vanoverschelde J.L., Wijns W., Depre C. et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans. New insights from the study of noninfarcted collateral-dependent myocardium. Circulation 1993;87:1513 - 1523.

5. Di Carli M., Davidson M., Little R. et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994;73:527 - 533.

6. Duvernoy C.S., von Dahl J., Laubenbacher C., Schwaiger M. The role of nitrogen 13 ammonia positron emission tomography in predicting functional outcome after revasculariza-tion. J Nucl Cardiol 1995;2:499 - 506.

7. Kayden D.S., Sigal S., Soufer R. et al. Thallium-201 for assessment of myocardial viability quantitative comparison of 24-hour redistribution imaging with imaging after reinjec-tion at rest. J Am Coll Cardiol 1991;18:1480 - 1486.

8. Bax J.J., Cornel J.H., Visser F.V.C. et al. Prediction of recovery of regional ventricular dysfunction following revascularization; Comparison of F18-fluorodeoxyglucose SPECT, thallium-201 stress-reinjection SPECT and dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;28:558 - 564.

9. Bonow R.O., Dilsizian V. Thallium-201 and technetium-99m-sestamibi for assessing viable myocardium. J Nucl Med 1992;33:815 - 818.

10. Afridi I., Kleiman N.S., Rainzer A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Circulation 1995;91:663 - 670.

11. Bax J.J., Wijns W., Cornel J.H. et al. Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary artery disease: comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol 1997;30:1451 - 1460.

12. Tillisch J., Brunken R., Marschall R. et al. Reversibility of cardiac wall-motion abnormalities predicted by positron tomography. N Engl J Med 1986;314:884 - 888.