Микробиологическое исследование ликвора

Микробиологическое исследование ликвора состоит из бактериоскопии мазка, выделения возбудителя и серологической детекции антигенов в ликворе.

Бактериоскопия мазка. Микроскопическому исследованию подлежит нативная спинномозговая жидкость, а также осадок, полученный после центрифугирования. Необходимость дополнительного исследования осадка связана с ограниченной разрешающей способностью метода. При концентрации бактерий менее 1000 в 1 мм³ их можно не обнаружить.

Выделение возбудителя. Возможны два варианта выделения возбудителя из ликвора. Первый предполагает непосредственный посев спинно-мозговой жидкости на плотные питательные среды. Второй вариант, отличающийся существенно большей чувствительностью, предполагает посев ликвора в коммерческие флаконы для оценки стерильности с последующей автоматической регистрацией роста микроорганизмов. Его недостатком является необходимость получения 0,5-1,0 мл спинномозговой жидкости.

Серологическая детекция антигенов в ликворе. В настоящее время существуют коммерческие тест-системы, позволяющие выявить в спинно-мозговой жидкости антигены наиболее частых возбудителей менингита (S.agalactiae, E.coli). Значение этого метода существенно возрастает при проведении исследований на фоне антибактериальной терапии, когда концентрация живых микроорганизмов в ликворе может быть ниже пределов чувствительности бактериологического метода.

В некоторых случаях при исследовании ликвора у пациента с клиническими проявлениями менингита могут быть получены сомнительные или ложноотрицательные результаты. При несоответствии клинической картины и ликворологических данных необходима повторная диагностическая люмбальная пункция.

Исследование крови и мочи при менингите. Наиболее современными методами экспресс-диагностики септического процесса и сопутствующего гнойного менингита являются серологические реакции, которые проводят со стандартными антисыворотками (ELISA) к наиболее частым возбудителям неонатальных инфекций, используя для этого сыворотку крови или мочу. Определенную помощь в выяснении этиологии менингита может оказать также посев крови на стерильность.

Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) не является эффективным методом ранней диагностики самого менингита, но позволяет диагностировать сопутствующие ему осложнения в виде развивающегося вентрикулита, расширения желудочковой системы, развития абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить наличие сопутствующих интракраниальных кровоизлияний, ишемических инфарктов, пороков развития и т.д.

Компьютерная томография головы показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

Принципы лечения

Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо назначить не только в случае подтверждения диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить.

При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом "бактериальный менингит" необходимо ориентироваться на: время появления первых симптомов, характер предшествующей антибиотикотерапии, данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных.

Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии ликвора, повторное исследование которого проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если через 48-72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, то производят смену схемы антибактериального лечения.

При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или при его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих общих правил.

1. У новорожденных детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся, как правило, внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. Дозы и кратность введения антибиотиков для детей различного постнатального возраста приведены в Приложении. К общим закономерностям относятся следующие: большинство антибиотиков целесообразно в первые 3 суток жизни вводить 2-3-кратно, а затем переходят на 4-кратное введение (если диурез нормальный или усиленный). Исключение составляют цефалоспорины III поколения с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), для эффективного лечения которыми при гнойном менингите в первые трое суток жизни достаточно однократного, а в последующие сутки 2-кратного введения.

3. Антибиотик или их комбинация назначается при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного дозах. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 дней, даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным, результатам микроскопии и посевам ликвора в динамике (повторное исследование ликвора проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения).

5. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), более предпочтительно - интравентрикулярно. Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К антибиотикам, провоцирущим развитие судорожного синдрома, относятся все беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Перечень антибиотиков, разрешенных для интратекального введения, и их дозы представлены в Приложении.

Лечение ранних неонатальных менингитов.

Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в табл. 3.

Таблица 3. Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов
Возбудители	Препараты выбора
E.coli	Цефтриаксон, цефотаксим
Streptococcus agalactiae	Цефтриаксон, цефотаксим
Listeria monocytogenes	Ампициллин + гентамицин

Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие:

А. Цефтриаксон или цефотаксим

В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды

При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином.

Применение цефалоспоринов I-II поколения для лечения ранних неонатальных менингитов недостаточно обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидим и цефоперазон, требует уточнения.

В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения. Принципы лечения госпитальных менингитов представлены в разделе "Лечение поздних менингитов".

Лечение поздних неонатальных менингитов.

Наиболее часто поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология их в этих условиях характеризуется значительной вариабельностью, однако общим их свойством является множественная устойчивость к антибиотикам основных групп. В этих условиях резко возрастает значение своевременной микробиологической диагностики, позволяющей проводить целенаправленное этиотропное лечение.

Препаратами выбора для лечения менингитов известной этиологии приведены в табл. 4.

Таблица 4. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии
Возбудители	Антибиотики выбора	Антибиотики резерва
Грамположительные микроорганизмы
S. aureus, коагулазонегативные стафилококки:
чувствительные	Бензилпенициллин, аминопенициллины
продуцирующие бета-лактамазы	Защищенные аминопенициллины, цефтриаксон, цефотаксим
метициллинорезистентные	Ванкомицин, фузидиевая кислота, рифампицин
Enterococcus spp.	Ванкомицин	Хлорамфеникол (левомицетин)
Streptococcus spp. (различные серологические группы):
чувствительные	Бензилпенициллин
устойчивые	Цефтриаксон, цефотаксим	Хлорамфеникол
Грамотрицательные микроорганизмы
Enterobacteriaceae:
чувствительные	Цефтриаксон, цефотаксим
полирезистентные	Меропенем	Ципрофлоксацин, хлорамфеникол
Pseudomonas aeruginosa:
чувствительные	Цефтазидим + амикацин
полирезистентные	Меропенем	Ципрофлоксацин
Другие "неферментирующие"	Пояснения в тексте
H.influenzae:
чувствительные	Ампициллин
устойчивые	Цефтриаксон, цефотаксим	Хлорамфеникол
Candida spp.	Флюконазол	Амфотерицин В

Важно отметить, что существующие антибактериальные препараты в первую очередь различаются по спектру активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов.

Менингиты, вызванные грамположительными микроорганизмами

Стафилококки. На основании данных о распространении среди стафилококков антибиотикорезистентности можно выработать определенные рекомендации по лечению. На практике следует руководствоваться следующими принципами:

- средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций являются беталактамные антибиотики; аминогликозиды и фторхинолоны менее эффективны;

- в настоящее время стафилококки практически всегда устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам, что исключает возможность эмпирического применения этих антибиотиков;

- стратегия терапии стафилококковых инфекций должна строиться на данных о распространении в учреждении метициллинорезистентных штаммов;

- с микробиологической точки зрения в отношении метициллиночувствительных стафилококков равно эффективны следующие антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, карбапенемы. Клинически наиболее обоснованным для лечения менингитов, вызванных метициллиночувствительными стафилококками, является назначение цефтриаксона или цефотаксима, ампициллина/сульбактама;

- в отношении метициллинорезистентных стафилококков все беталактамные антибиотики являются клинически неэффективными. Средством выбора для лечения менингитов, вызванных метициллинорезистентными стафилококками, является ванкомицин (эффект которого усиливается при комбинации с аминогликозидами), определенное значение могут иметь рифампицин и фузидиевая кислота.

Энтерококки. Энтерококки отличаются низким уровнем природной чувствительности ко многим антибиотикам. Не активны в отношении энтерококков цефалоспорины всех поколений и аминогликозиды. Уровень чувствительности к ампициллину варьирует между отдельными видами (E.faecalis - в основном чувствительны, E.faecium - устойчивы). Уровень антибактериальной активности фторхинолонов по отношению к энтерококкам не высок.

Наиболее активным в отношении энтерококков антибиотиком является ванкомицин. На территории РФ устойчивость энтерококков к ванкомицину не зарегистрирована, однако необходима определенная настороженность, поскольку в других географических регионах устойчивость к этому антибиотику известна. Таким образом, средством выбора для лечения менингитов, вызванных энтерококками, является ванкомицин.

Далее...