Ключевые слова:

ановуляция, гиперандрогения, толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность, ожирение.

Золотым стандартом для оценки чувствительности к инсулину являются эугликемический <клэмп> метод и глюкозотолерантный тест со взятием крови из вены каждые 15 мин [3]. Хотя эти методики наиболее точны для определения инсулинорезистентности, они слишком трудоемки и дороги для использования в широкой клинической практике. Наиболее доступными методиками выявления инсулинорезистентности считаются определение индекса массы тела (ИМТ) и типа распределения жировой ткани (отношение окружности талии к окружности бедер), обнаружение нигроидного акантоза и ответ на эндогенный инсулин после стандартной нагрузки глюкозой [3, 5].

На сегодняшний день имеются противоречивые данные об эпидемиологии инсулинорезистентности у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогенией: характерна она только для пациенток с ожирением или у женщин с нормальной массой тела также наблюдается гиперинсулинемия [6-8]. Остается неясным, какие клинико-лабораторные факторы могут служить прогностическими для выявления инсулинорезистентности у пациенток.

Целью настоящего исследования являлось определение частоты нарушения толерантности к глюкозе у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией и выделение группы женщин, нуждающихся в проведении обследования на наличие инсулинорезистентности.

Материал и методы

Обследовано 40 пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Диагноз хронической ановуляции ставился при продолжительности менструальных циклов более 35 дней, монофазной базальной температуре, концентрации прогестерона за 7-10 дней до менструации ниже 16 нмоль/л и/или при отсутствии секреторной трансформации эндометрия. Гиперандрогения подтверждалась клинически (акне, гирсутизм) и лабораторно - повышение концентрации тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростендиона сульфата (ДГА-С).

У всех пациенток были исключены андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников, аденома гипофиза, врожденная гиперплазия коры надпочечников и синдром Кушинга. У обследованных женщин были нормальный уровень пролактина, тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы. Содержание глюкозы крови натощак было в пределах нормы. Пациентки не получали каких-либо гормональных препаратов на протяжении месяца до проведения исследования.

ИМТ рассчитывался как отношение массы тела (в кг) к длине тела (в м), возведенной в квадрат [1]. Согласно Рекомендациям ВОЗ, окружность талии (ОТ) измерялась между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздош-ной кости, окружность бедер (ОБ) - ниже больших бедренных бугров [9]. Нигроидный акантоз определялся как шероховатые гиперпигментированные участки кожи в местах трения и складок [6].

Концентрацию гормонов в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием наборов CIS bio international (Франция) и IMMUNOTECH (Чехия). За нормативные показатели приняты результаты, полученные в лаборатории эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось трасвагинальным датчиком на аппарате SSD 650 (Япония). Признаками поликистозных яичников считалось двустороннее увеличение яичников при наличии более 8 периферически расположенных кистообразных структур и увеличении объема центральной стромы [10].

Всем пациенткам проведен стандартный тест на толерантность к глюкозе. Кровь брали натощак, через 1 и 2 ч после приема 75 г глюкозы [11]. За нормативные показатели приняты результаты, полученные в лаборатории клинической биохимии центра.

Проводился статистический анализ с использованием прикладных программ итоговой описательной статистики и двухвыборочного t-теста для выборок с различными дисперсиями.

Результаты

Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 17 (42,5%) из 40 пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией.

Для определения факторов, имеющих прогностическое значение для результатов глюкозотолерантного теста, пациентки были разделены на две группы: 1-я группа - с нормальной толерантностью к глюкозе, 2-я группа - с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Результаты теста на толерантность к глюкозе представлены на рисунке. В 1-й группе больных исходный уровень глюкозы крови натощак составил 4,3 0,1 ммоль/л. Через 1 ч после приема 75 г глюкозы наблюдалось повышение уровня до 6,3 0,3 ммоль/л, через 2 ч содержание глюкозы крови снизилось до 4,7 0,1 ммоль/л. У пациенток 2-й группы выявлен достоверно более высокий (p<0,05) уровень глюкозы крови натощак (4,8 0,1 ммоль/л) и на фоне проведения нагрузки через 1 и 2 ч (соответственно 8,3 0,4 и 6,6 0,4 ммоль/л).

Клинико-лабораторная характеристика групп приведена в табл. 1. Согласно полученным данным, у пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе отмечались достоверно большие продолжительность менструального цикла и показатели отношения ОТ/ОБ, чем у пациенток с нормальной толерантностью к глюкозе. Выявлены статистически достоверные различия между группами в содержании кортизола и ДГА-С в плазме крови. Обращает на себя внимание более высокий уровень инсулина в плазме крови у женщин 2-й группы (12,1 1,4 мкЕД/мл) по сравнению с женщинами 1-й группы (8,7 0,8 мкЕД/мл, р<0,05). Гиперинсулинемия, оцениваемая как соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы натощак более 3, наблюдалась в 2 раза чаще у пациенток 2-й группы (47,1%), чем у женщин 1-й группы (21,7%).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией
Показатель	1-я группа	2-я группа	Норма
Возраст, годы	25,4 1,0	26,5 1,2
Длительность менструального цикла, дни	73,4 8,3	111,0 17,8*
ИМТ, кг/м2	27,3 1,3	28,4 1,8	20-26
ОТ/ОБ	0,78 0,01	0,87 0,03*	<0,83
Гирсутное число	17,8 1,5	20,4 2,1	<12
Нигроидный акантоз, число пациенток	3	3
ЛГ, МЕ/л	13,6 1,4	17,4 2,5	5-15
ФСГ, МЕ/л	5,1 0,5	5,4 0,5	3-12
ЛГ/ФСГ	3,0 0,4	3,8 0,6	< 2,5
Тестостерон, нмоль/л	3,2 0,2	3,6 0,2	0,5-2,5
ДГА-С, мкмоль/л	5,9 0,4	7,4 0,5*	0,3-9,0
Андростендион, нмоль/л	14,2 1,3	15,3 1,7	2,5-10,4
Kортизол, нмоль/л	315,3 24,0	401 39,1*	100-500
Инсулин, мкЕД/мл	8,7 0,8	12,1 1,4*	5,0-25,0
Инсулин (мкЕД/мл)/глюкоза (ммоль/л)	2,0 0,2	2,5 0,2	<3
Гиперинсулинемия, число пациенток	5 (21,7%)	8 (47,1%)
Примечание. * - p<0,05.

Результаты теста на толерантность к глюкозе. Группа 1 - пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе (n=23); группа 2 - пациентки с нарушенной толерантностью к глюкозе (n=17); N - норма.

Отмечается более высокий уровень тестостерона, индекса ЛГ/ФСГ в группе женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, но эти различия не достигают статистической достоверности при данном объеме исследования.

Далее...