Антибактериальная терапия пневмоний у детей

Научно-исследовательский институт педиатрии НЦЗД РАМН, МНИИ педиатрии и детской хирургии, Российский государственный медицинский университет, Москва, Смоленская государственная медицинская академия

В начало...

1. Заболеваемость

Заболеваемость пневмонией в России, согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах от 4 до 17 на 1000 детей, в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена.

2. Классификация

По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). У новорожденных - на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть внебольничными и госпитальными. Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) - пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), делят на ранние (первые 72 часа на ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Под внебольничными понимают пневмонии, возникшие у ребенка в обычных условиях, под госпитальными - пневмонии, развившиеся через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни ребенка.

По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.

Кроме того, выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Тяжесть пневмонии обуславливается легочно-сердечной недостаточностью и токсикозом, а также наличием осложнений. В свою очередь, осложнения подразделяются на легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные: септический шок.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненных - за 1-2 месяца. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия положительной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

3. Этиология

Выбор стартового препарата зависит от чувствительности наиболее вероятного возбудителя, возраста ребенка, ситуации, предшествующей заболеванию, а также клинической картины.

3.1. Пневмонии у новорожденных

У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и внутрибольничное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных (в основном, после 3-6 недель жизни) и недоношенных - после 1,5-3 месяцев (см. следующий раздел).

Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы Е (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus. При антенатальном инфицировании - стрептококками групп G и D, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.

Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, твердо не доказано и является предметом исследований. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii. 3.2. Внебольничные пневмонии у детей от 1 до 6 месяцев жизни

В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы, в зависимости от клинических проявлений. Это типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичных пневмоний являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа и др.), кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки и Haemophilus influenzae как возбудители пневмонии редки (около 10%) из-за наличия материнских антител.

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamydia trachomatis. Инфицирование С.trachomatis происходит в родах, первым проявлением хламидийной инфекции является конъюнктивит на первом месяце жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6-8 недели жизни.

В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с первичной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.

3.3 Внебольничные пневмонии у детей от 6 месяцев до 6 лет

Пневмококк остается преобладающим бактериальным возбудителем у детей старше 6 мес, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа В (Hib) (до 10%). Эти два возбудителя ответственны и за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой группе определяется редко. Безкапсульные (нетипируемые) H.influenzae, обычно в сочетании с пневмококком, часто высеваются из пунктатов легких, однако их роль как самостоятельных возбудителей пневмонии до конца еще не ясна.

Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе редко, менее чем в 10% случаев, еще реже - пневмонии, вызванные Chlamydia pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.

3.4. Внебольничные пневмонии у детей от 7 до 15 лет

У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%). Hib практически не наблюдается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более).

3.5. Госпитальные пневмонии

От внебольничных пневмоний они отличаются:

- спектром возбудителей;

- резистентностью возбудителей к антибиотикам;

- тяжестью и частотой осложнений;

- высокой летальностью.

В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора пациента. Среди возбудителей, их вызывающих, чаще других встречаются E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже - S.aureus. Нередко инфицирование грамотрицательной флорой происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима.

При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его антибиотикочувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась накануне.

3.6. Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП)

ВАП обычно обусловлены аутофлорой - пневмококком, H.influenzae. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит смена этих возбудителей на синегнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии, значительно реже встречается золотистый стафилококк.

Если ИВЛ проводится с 3-5-го дня пребывания больного в стационаре, наиболее вероятен нозокомиальный характер флоры.

3.7. Пневмонии у детей с иммунодефицитами

Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе с острыми лейкозами и лимфомами, у реципиентов трансплантатов и у детей, более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе > 2 мг/кг/сут или > 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой.

У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии, пневмонии обусловлены Pneumocystis carinii, реже цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Mycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (РС-вирусы, энтеровирусы, аденовирусы) и/или аспергиллы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, герпесвирусы и пневмоцисты играют небольшую роль.

При трансплантации органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии - цитомегаловирусом, аденовирусами, герпесвирусами, часто в сочетании с P.carinii и грибами, в более поздней стадии - пневмококком и H.influenzae.

4. Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae. В России большинство штаммов пневмококка чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний как препараты выбора пенициллины и макролиды. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима.

H.influenzae. Большинство штаммов H.influenzae чувтвительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II-III поколений, хлорамфениколу. Резистентность гемофильной палочки к аминопенициллинам может развиться вследствие продукции бета-лактамаз, при этом сохраняется чувствительность к ингибитор-защищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспоринам II-IV поколений.

M.catarrhalis. Большинство M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазы, они чувствительны к "новым" макролидам, цефалоспоринам и ингибитор-защищенным аминопенициллинам.

S.aureus. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибитор-защищенным пенициллинам, линкозамидам (клиндамицину и линкомицину), цефазолину, макролидам и аминогликозидам.

Неспорообразующие анаэробы. Большинство анаэробов чувствительны к ингибитор-защищенным пенициллинам, метронидазолу, хлорамфениколу, карбапенемам.

Возбудители атипичных пневмоний. Хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет.

При госпитальных пневмониях чувствительность зависит от эпидемиологической обстановки в стационаре и применяемых схем антибактериальной терапии.

Далее...