|
Е.Н. Бачинская Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова
В начало...
Несмотря на появление на рынке современных антибактериальных препаратов, в последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмоний, одного из самых распространенных заболеваний [1]. Подобная ситуация объясняется быстрым формированием у возбудителей пневмоний резистентности к антибактериальным препаратам в связи с массовым применением в клинической практике.
Для проведения обоснованной эмпирической антибиотикотерапии среди пневмоний выделяют внебольничные и внутрибольничные. Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с бактериями микрофлоры верхних дыхательных путей, обладающими повышенной вирулентностью и способными вызывать воспаление при нарушении защитных механизмов.
Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным препаратам выбора. Настораживает распространение пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и стрептококков [2-4]. Частота выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в различных регионах колеблется от 4 до 48% [2], в нашей стране уровень резистентности к пенициллину составляет от 5% [5] до 12% [6]. Отмечается увеличение резистентности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к ампициллину [3]. Резистентность к макролидам в большинстве стран составляет меньше 5% среди Streptococcus группы А [7]. При этом в ряде работ была показана зависимость резистентности к определенным антибиотикам от уровня их потребления [8].
Цель настоящей работы - изучение этиологической структуры внебольничных пневмоний и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Осуществление данной цели потребовало решения ряда задач, среди которых следующие:
- определить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. и сравнить ее с данными 1987-1988 гг., т.е. 10 лет спустя;
- оценить антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. и сравнить ее с данными 1987-1988 гг.;
- оценить возможные механизмы формирования резистентности и предложить меры контроля за распространением резистентности.
Клинической базой данного исследования являлись Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Отделение пульмонологии, рук. - проф. В.Е. Ноников) и лаборатория клинической микробиологии (рук. - врач-бактериолог Л.А. Ритчик).
Для определения этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей внебольничных пневмоний были проанализированы результаты 284 микробиологических исследований мокроты пациентов, поступивших в пульмонологическое отделение ЦКБ с диагнозом "пневмония" за период с 1997 г. по 1999 г. Учитывались только первичные пробы мокроты (до назначения антибактериальных препаратов).
Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью количественного метода посева мокроты на чашки Петри с шоколадным и 5% кровяным агаром. Антибиотикочувствительность возбудителей определялась диско-диффузионным методом [9].
Полученные данные были сопоставлены с результатами исследования этиологии 343 внебольничных пневмоний у пациентов, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ЦКБ в 1987-1988 гг. [10]. Также сравнивалась антибиотикочувствительность в 1997-1999 гг. с данными за 1987-1988 гг. (630 штаммов Streptococcus pneumoniae, 97 штаммов Streptococcus spp., 128 штаммов Haemophilus spp.). При этом чувствительность к тетрациклинам в 1987-1988 гг. сравнивалась с чувствительностью к доксициклину в 1997-1999 гг., а чувствительность к цефалоспоринам II поколения - с чувствительностью к цефотаксиму.
Нулевая гипотеза об отсутствии различий между качественными показателями проверялась с использованием критерия Z с поправкой Йейтса на непрерывность или с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера [11]. Достоверными считались границы, установленные при вероятности безошибочного прогноза р<0,05. Качественные признаки представлены с указанием стандартной ошибки доли ( m).
Анализ 284 бактериологических посевов мокроты при внебольничных пневмониях, наблюдавшихся в 1997-1999 гг., показал, что среди возбудителей по-прежнему первое место занимают Streptococcus pneumoniae (n=132, 46,5 3,0%), Streptococcus viridans (n=117, 41,2 3%) и бактерии рода Haemophilus (n=39, 13,7 2%). Остальные микроорганизмы встречаются менее чем в 4% случаев (тaбл. 1).
| Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. |
| Возбудитель |
Абс. число |
% |
| S.pneumoniae |
132 |
46,5 |
| S.viridans |
117 |
41,2 |
| Haemophilus spp. |
39 |
13,7 |
| Staphylococcus epidermidis |
11 |
3,9 |
| Streptococcus non-haemolyticus |
11 |
3,9 |
| Acinetobacter spp. |
10 |
3,5 |
| Klebsiella spp. |
10 |
3,5 |
| Escherichia coli |
10 |
3,5 |
| Enterobacter spp. |
7 |
2,5 |
| Staphylococcus aureus |
6 |
2,1 |
| Serratia (liquefaciens, marcescens) |
5 |
1,8 |
| Неферментирующие бактерии |
5 |
1,8 |
| Pseudomonas sрр. |
4 |
1,4 |
| Streptococcus haemolyticus |
4 |
1,4 |
| Streptococcus группы D |
3 |
1,1 |
| Bacillus cereus |
1 |
0,4 |
| Citrobacter freundii |
1 |
0,4 |
| Neisseria mucosa |
1 |
0,4 |
| Гр (+) палочка |
1 |
0,4 |
| Proteus sp. |
1 |
0,4 |
Обращает на себя внимание высокая частота выделения энтеробактерий (n=34, 12 2%) и неферментирующих бактерий (n=19, 6,7 1,5%).
Пневмококки и стрептококки являются преобладающими микроорганизмами, вызывающими внебольничные пневмонии в качестве моноинфекции (табл. 2).
| Таблица 2. Этиологическая структура внебольничных пневмоний в 1997-1999 гг. |
| Структура внебольничных пневмоний |
| Монокультура 1997-1999 гг. |
Абс. число |
% |
| S.pneumoniae |
76 |
26,8 2,6 |
| S.viridans |
67 |
23,6 2,5 |
| S.epidermidis |
3 |
1,1 0,6 |
| Acinetobacter spp. |
2 |
0,7 0,5 |
| S.aureus |
1 |
0,4 0,4 |
| Neisseria mucosa |
1 |
0,4 0,4 |
| Streptococcus mitis |
1 |
0,4 0,4 |
| Proteus sp. |
1 |
0,4 0,4 |
| Candida albicans |
1 |
0,4 0,4 |
| Всего |
153 |
53,9 3,0 |
| Основные ассоциации 1997-1999 гг. |
| S.pneumoniae + Haemophilus spp. |
29 |
10,2 1,8 |
| S.pneumoniae + Enterobacteriaceae |
15 |
5,3 1,3 |
| S.pneumoniae + C.albicans и др. |
14 |
4,9 1,3 |
| Streptococcus spp. + C.albicans и др. |
14 |
4,9 1,3 |
| Streptococcus spp. + Haemophilus spp. |
13 |
4,6 1,2 |
| S.pneumoniae + Streptococcus spp. |
12 |
4,2 1,2 |
| Streptococcus spp. + неферментирующие бактерии |
8 |
2,8 1,0 |
| Enterobacteriaceae + неферментирующие бактерии |
8 |
2,8 1,0 |
| Enterobacteriaceae + C.albicans и др. |
6 |
2,1 0,9 |
| Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae |
6 |
2,1 0,9 |
| Неферментирующие бактерии + С.albicans и др. |
6 |
2,1 0,9 |
| Haemophilus spp. + Enterobacteriaceae |
3 |
1,1 0,6 |
| Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus |
3 |
1,1 0,6 |
| S.pneumoniae + неферментирующие бактерии |
2 |
0,7 0,5 |
| Haemophilus spp. + неферментирующие бактерии |
1 |
0,4 0,4 |
| Всего |
113 |
39,8 2,9 |
Ассоциации возбудителей наблюдались у 39,8 2,9% пациентов, что достоверно ниже показателей 1987-1988 гг. (54,5 2,7%; z=3,6, p<0,001) (табл. 3). При этом среди микст-инфекций чаще встречались микроорганизмы с повышенной вирулентностью (энтеробактерии, неферментирующие бактерии, грибы) по сравнению с 1987-1988 гг. Большинство ассоциаций стали неожиданными и более разнообразными.
| Таблица 3. Основные ассоциации возбудителей внебольничных пневмоний в 1987-1988 гг. |
| Основные ассоциации 1987-1988 гг. |
Абс. число |
% |
| S.pneumoniae + Н.influenzae |
47 |
13,7 1,9 |
| Вирусы + бактерии |
40 |
11,7 1,7 |
| Mycoplasma + бактерии |
32 |
9,3 1,6 |
| S.pneumoniae + Streptococcus spp. |
28 |
8,2 1,5 |
| S.pneumoniae + Streptococcus spp. + H.influenzae |
19 |
5,5 1,2 |
| Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae |
8 |
2,3 0,8 |
| S.pneumoniae + Legionella spp. |
7 |
2,0 0,8 |
| S.pneumoniae + Enterobacteriaceae |
6 |
1,7 0,7 |
| Всего |
187 |
54,5 2,7 |
Грибы рода Candida в сочетании с ведущими возбудителями встречались в 38 2,9% случаев (n=108), при этом в клинически значимых концентрациях (не менее 104 КОЕ/мл) в 12,3 1,95% (n=35). Это позволяет заключить, что распространенное мнение о высокой частоте грибковых инфекций при внебольничных пневмониях несколько преувеличено.
Антибиотикочувствительность основных возбудителей внебольничных пневмоний. Изучалась чувствительность микроорганизмов к препаратам, применяемым для лечения пневмоний.
Далее...
Написать комментарий
|
