|
(Обзор литературы)
И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Г.Н.Минкина, Л.Б.Студеная
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Медицинского cтоматологического института
Проблемы репродукции, 4-1999, с.7-13
В начало...
(Продолжение)
Дислипидемия. Инсулинорезистентность характеризуется ослаблением действия инсулина на метаболизм глюкозы в скелетных мышцах, жировой ткани и печени. Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом. Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, что способствует повышению продукции глюкозы печенью. Резистентность жировой ткани к инсулину проявляется неспособностью инсулина подавлять окисление липидов, приводящее к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), что в свою очередь угнетает окисление глюкозы в мышцах. Влияние СЖК на синтез липопротеинов в печени приводит к повышению образования липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), что сопровождается снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Также снижается активация инсулином антилиполиза и печеночных и липопротеиновых липаз. Известно, что эти ферментные системы отвечают за циркуляцию липопротеинов в крови [3,22].
У женщин с СПКЯ снижен уровень ЛПВП, повышено соотношение ЛПНП/ЛПВП и повышен уровень ТГ [21,30,31,34]. Было показано, что изменение уровня ЛПНП и ЛПВП зависит от ожирения и только повышение уровня общих ТГ связано с инсулинорезистентностью [29]. Многочисленными исследованиями было показано, что увеличение массы тела в отдельности не может объяснить изменения в липидном обмене, так как при СПКЯ эти изменения не коррелируют с массой тела. Интересны также данные о положительной корреляции нарушений в липидном обмене с возрастом пациенток с СПКЯ, что выделяет еще один фактор риска [21,34,35]. Вопрос о влиянии гиперандрогении и гиперинсулинемии на липидный обмен при СПКЯ требует дальнейшего изучения.
Для сравнения влияния инсулинорезистентности и действия андрогенов, в частности тестостерона, на липидный профиль женщин с гирсутизмом, этим пациенткам в течение 3 мес проводилась терапия аналогами ГнРГ [21]. У гирсутных женщин в сравнении с контролем было выше отношение ОТ/ОБ, систолическое и диастолическое давление, чаще отмечались нарушения менструального цикла и, кроме того, у них была более выражена гиперандрогения, чем в контрольной группе обследованных. У них так же были выше уровни ТГ, ЛПНП, ниже - ЛПВП. После терапии аналогами ГнРГ отмечено достоверное снижение уровня андрогенов и эстрогенов, но не отмечено достоверных изменений уровней ТГ, липопротеинов, аполипопротеинов. В отличие от достоверных изменений уровней половых гормонов, инсулинорезистентность не изменялась. Отмечена корреляция между уровнем инсулина и аполипопротеинов, а подавление синтеза андрогенов не улучшало липидный профиль крови при СПКЯ [21].
Одним из важных выводов является то, что различия в факторах риска у женщин с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами сильно выражены уже в раннем возрасте. Это, возможно, связано с ранними гормональными изменениями и ожирением (особенно висцерального типа) у женщин с СПКЯ, что дает возможность своевременного выявления факторов риска у молодых женщин с СПКЯ [30].
Таким образом, факторами риска развития атеросклероза, ССЗ у женщин с СПКЯ являются висцеральное ожирение, гиперинсулинемия, повышение уровней ТГ, ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, особенно в молодом возрасте. В последующих исследованиях важно выявить связана ли степень выраженности клинических симптомов, характерных для СПКЯ с факторами риска развития атеросклероза.
Гипертензия. Известно, что инсулинорезистентность приводит к развитию гипертензии, поэтому у женщин с СПКЯ наличие артериальной гипертонии закономерно [41]. Взаимосвязь инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии и артериальной гипертонии в рамках метаболического синдрома до конца не ясна. На сегодняшний день предложены следующие механизмы [40]: 1. Усиливая реабсорбцию натрия, инсулин дает антидиуретический эффект.
2. Инсулин стимулирует симпатическую нервную систему, повышает продукцию катехоламинов.
3. В опытах на культуре клеток инсулин стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток (в частности сосудистой стенки).
4. Инсулинозависимый трансмембранный ионный транспорт также играет определенную роль в развитии артериальной гипертонии посредством изменения концентрации ионов натрия в эндотелии сосудов.
В исследованиях показано достоверное повышение систолического давления у женщин с СПКЯ и ожирением, тогда как у женщин без ожирения с СПКЯ гипертензия не отмечалась, что свидетельствует о первостепенной роли ожирения, а не СПКЯ в патогенезе гипертензии [44,45].
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у женщин с СПКЯ. Фоном для развития ССЗ у женщин с СПКЯ является инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения и гиперэстрогения. Эти метаболические и гормональные нарушения являются факторами риска развития ССЗ и уменьшают продолжительность жизни [22,47].
Было показано, что висцеральный тип ожирения, характеризующийся увеличением отношения ОТ/ОБ (более 0,85) ассоциирован с инсулинорезистентностью, гиперандрогенией, гирсутизмом, гипертензией и диабетом, и является фактором риска развития ССЗ [21,41,42,47].
Vague и соавт. [42] показали, что повышение факторов прокоагулянтного звена гемостаза, особенно ингибиторов плазминогена, сочетается с гиперинсулинемией, повышением уровня ТГ, гипертензией, ожирением и инсулинорезистентностью. Этот метаболический синдром ассоциируется с развитием ССЗ, что доказано ангиографическими исследованиями [21,41,42,46]. Известно, что эти состояния приводят к преждевременному инфаркту миокарда и смерти. Более того, рандомизированные исследования показали, что гиперинсулинемия как натощак, так и после приема пищи является фактором риска развития ССЗ при отсутствии диабета [22,49]. Гиперинсулинемия, вне зависимости от наличия ожирения и гиперандрогении, играет роль в нарушении липидного обмена, что также повышает риск развития ССЗ. Дислипидемия является проявлением гиперинсулинемии, а не гормональных изменений [41,45,49].
Многочисленными исследованиями было подтверждено, что гиперандрогения является фактором риска развития ССЗ. Для объяснения этой взаимосвязи было обследовано 102 женщины (средний возраст 60,6 лет), которым проводилась кардиокатетеризация. В анамнезе обращалось внимание на проявления гиперандрогении (гирсутизм, акне), увеличение индекса ОТ/ОБ более 0,85. Выявлена положительная корреляция между проявлениями гиперандрогении в анамнезе и ССЗ впоследствии [21]. Индекс ОТ/ОБ четко коррелировал как с гирсутизмом, так и частотой ССЗ, что свидетельствует о роли гиперандрогении в развитии ССЗ [32,42,43,50]. У женщин постменопаузального возраста, в анамнезе которых отмечалась клиновидная резекция ПКЯ, частота ССЗ была также достоверно выше, чем в контрольной группе [22,28].
При обследовании 143 женщин с ССЗ, у 42% был выявлен СПКЯ с гирсутизмом, повышением уровня тестостерона, ТГ и снижением уровня ЛПВП [51].
Таким образом, у женщин с СПКЯ частота ССЗ выше, чем в контрольной группе. Степень выраженности и семейный анамнез ССЗ могут служить прогностическими факторами наличия СПКЯ.
Накопленные знания о метаболических нарушениях, приводящих к преждевременному развитию ССЗ, ИНСД, диктуют необходимость терапии не только ранних, но и отдаленных осложнений СПКЯ. Учитывая значительную роль ожирения в патогенезе метаболического синдрома и его последствий, снижение массы тела является патогенетически обоснованным и самостоятельным методом лечения. Снижение массы тела сопровождается нормализацией показателей углеводного, липидного обмена, снижением уровня инсулина, АД. Снижение гиперинсулинемии на фоне редукционной диеты и физических нагрузок у женщин с СПКЯ и ожирением приводит к снижению уровня андрогенов и нормализации менструального цикла, несмотря на отсутствие изменений в уровне гонадотропных гормонов, в частности ЛГ [1,2,4,14]. Поэтому нормализацию массы тела следует рассматривать как более предпочтительный терапевтический подход, так как снижение инсулинорезистентности медикаментозными средствами дает аналогичный, но временный эффект [9,20,51,52].
Повышение физической активности является вторым немедикаментозным фактором, оказывающим влияние на все компоненты метаболического синдрома. Эффективно повышая расход энергии, физическая нагрузка способствует нормализации энергетического баланса и снижению массы тела. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают положительное влияние на уровень липидов: происходит снижение уровня ТГ и ЛПНП, возрастает концентрация ЛПВП, повышается активность липопротеинлипазы [4,5,34].
Далеко не всегда при лечении метаболических нарушений у женщин с СПКЯ с помощью только немедикаментозных средств можно достичь желаемого эффекта. При выборе лекарственного препарата важно учитывать его влияние на патогенетические механизмы инсулинорезистентности. Предложенный еще в 1957 г. препарат из класса бигуанидов метформин в свете снижения инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ вызывает в последнее время все больший интерес. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности и соответственно улучшает утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани; подавляет глюконеогенез в печени и замедляет кишечную абсорбцию глюкозы [3,52]. Кроме того, метформин нормализует липидный профиль, снижая уровень ТГ и повышая уровень ЛПВП. Снижение уровня инсулина после лечения метформином сопровождается снижением уровней общего и свободного тестостерона, повышением ПССГ и снижением ЛГ. У 38% обследованных на фоне лечения метформином нормализовался менструальный цикл [53].
Было показано, что снижение инсулина и реакция инсулина на введение глюкозы при лечении метформином сопровождалось также достоверным снижением активности Р450с17 , которая определялась по снижению базального уровня и пика 17-ОП в сыворотке крови в ответ на стимуляцию гонадотропинами. Кроме того, отмечено снижение уровня ЛГ, свободного тестостерона (на 44%) и повышение уровня ПССГ (в 3 раза). Эти данные подтверждают, что снижение инсулина на фоне лечения метформином может значительно уменьшить гиперандрогению при СПКЯ [20].
В недавних исследованиях было показано, что редукция инсулина при лечении метформином сопровождалась спонтанной овуляцией так же, как при стимуляции овуляции кломифеном [52]. Более того, препараты, снижающие инсулинорезистентность, эффективны для нормализации метаболических нарушений: интолерантности к глюкозе, дислипидемии, гипертензии и атеросклероза.
Высокую эффективность в нормализации углеводного и липидного обмена у инсулинорезистентных женщин с СПКЯ показал препарат троглитазон - производный Thiazolidinedione. На фоне лечения снижался уровень инсулина, андрогенов, нормализовался менструальный цикл [54].
Из всего выше изложенного ясно, что инсулинорезистентность у женщин с СПКЯ способствует формированию метаболического синдрома, повышающего риск развития гипертензии ССЗ, ИНСБ, что ухудшает качество жизни женщины. Поэтому клиницисты должны проводить лечение не только ановуляции и бесплодия у женщин с СПКЯ, но и метаболического синдрома, который в настоящее время является важной медико-социальной проблемой.
Таким образом, изучение метаболических нарушений при СПКЯ не только вскрывает патогенетические механизмы данной патологии, но и предлагает пути воздействия для восстановления функции яичников и, что не менее важно, профилактики ССЗ, ИНСД.
Далее...
Написать комментарий
|
