Будущее клинической микробиологии как лабораторной службы

(Москва)

В начало...

- обеспечение максимальной централизации и автоматизации лабораторных исследований;

- обеспечение максимального приближения места проведения исследований к месту оказания помощи.

К стратегическим направлениям в совершенствовании организации лабораторной службы, особенно актуальным в Российской Федерации, относится также сокращение объема малоинформативных исследований.

Болезненными вопросами являются эффективность системы подготовки кадров для лабораторной службы, их сертификация, возможность работы на врачебных должностях специалистов с высшим биологическим образованием.

Настоящая публикация не претендует на решение всех перечисленных проблем, ее целью является активизация дискуссии в среде специалистов, занимающихся теорией и практикой клинической микробиологии.

Каковы же вероятные пути решения проблем, стоящих перед клинической микробиологией как лабораторной службы?

В какой степени возможна реализация в клинической микробиологии общих тенденций развития лабораторной диагностики?

Перед тем как ответить на эти вопросы необходимо четко представлять, что клиническая микробиология занимает несколько обособленное место среди других специальностей, связанных с лабораторной диагностикой. Это обусловлено тем, что в процессе микробиологической диагностики сохраняется значительная доля субъективизма, связанная с необходимостью интерпретации результатов. В первую очередь речь идет об оценке клинической значимости выделенных из клинического материала микроорганизмов.

Насколько возможны в таких условиях централизация и автоматизация исследований? К сожалению, необходимо признать, что в обозримом будущем автоматизация первого этапа микробиологической диагностики малореальна. Микроскопия патологического материала (мокроты, раневого отделяемого, мочи и др.), составляющая основу любого квалифицированного исследования, последующая оценка результатов первичного посева остаются чисто "ручной" работой. Эмоциональная оценка этого факта может быть принципиально противоположной: от категоричного признания классических микробиологических методов абсолютно архаичными до романтического утверждения о творческом компоненте в рутинной работе микробиолога.

Однако при любой оценке организатор здравоохранения должен четко представлять, что сформировать применительно к клинической микробиологии современную технологическую цепочку, в которой каждый исполнитель специализируется на выполнении одной операции, достаточно сложно. Для получения качественного и достоверного результата микробиолог должен сопоставить и оценить данные, полученные на всех этапах. Необходимо помнить, как выглядел мазок мокроты, каков был характер роста после первичного посева. Перечисленные факты необходимо сопоставить с результатами идентификации выделенных патогенов и принять решение воздействовать ли на выделенный микроорганизм антибиотиком или нет.

Возможности для стандартизации и автоматизации завершающих этапов микробиологической диагностики (идентификация патогенов и оценка их антибиотикочувствительности) на сегодняшний день представляются несколько большими, чем для начальных этапов. Первым уровнем, обеспечивающим минимальную автоматизацию, являются тест-системы для "ручной" идентификации и оценки антибиотикочувствительности. Их использование позволяет избежать трудоемких процедур приготовления стандартных субстратов для биохимической идентификации, питательных сред и растворов антибиотиков для оценки чувствительности микроорганизмов. Лучшие из таких тест-систем обеспечивают надежную идентификацию патогенов до уровня вида, однако следует иметь в виду, что при многих клинических ситуациях вполне достаточно идентифицировать микроорганизмы до уровня рода или семейства (Enterobacteriaceae).

Кроме того, на рынке присутствует целый ряд автоматизированных систем с различной степенью надежности, решающих задачи идентификации и оценки антибиотикочувствительности. Различаются они и по степени автоматизации процесса диагностики. Существуют системы (анализаторы), автоматизирующие все этапы, кроме приготовления бактериальной суспензии, автоматически происходит инокуляция тест-систем, их инкубация, учет результатов; последние автоматически вносятся в память компьютера, автоматически выдается и распечатка результатов. В других системах автоматизирован лишь процесс учета и выдачи результатов, при этом наиболее трудоемкий процесс - инокуляция тест-систем - выполняется вручную. Для некоторых анализаторов разработаны тест-системы, позволяющие получать результат идентификации и антибиотикочувствительности в течение 4-6 ч вместо 18-20 ч при использовании классических методов. (Целесообразность использования ускоренных методов будет обсуждена ниже.) Альтернативой автоматизированным анализаторам могут быть "ручные" тест-системы с упрощенной инокуляцией и компьютеризированным учетом результатов. По степени трудоемкости они лишь немного уступают полностью автоматизированным системам.

Крайне важно отметить то, что степень доверия к результатам идентификации микроорганизмов и оценки их антибиотикочувствительности, получаемым с помощь автоматизированных систем, неоправданно высока.

Прежде всего, недостаточно осознанной проблемой являются сложности в интерпретации результатов исследования антибиотикочувствительности. У многих микробиологов, не говоря уже об организаторах здравоохранения и клиницистах, существует непоколебимая убежденность в том, что оценка чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам является чисто механическим процессом.

Тот факт, что существующие критерии чувствительности микроорганизмов к антибиотикам субъективны и не всегда могут служить прямым руководством к назначению этиотропной терапии, до сих пор не находит понимания в среде практических микробиологов.

Игнорируются также объективные методические сложности и трудности стандартизации как "ручных", так и автоматизированных методов, создающие потенциальные предпосылки для получения недостаточно достоверных результатов.

В качестве одного из примеров целесообразно рассмотреть практику оценки чувствительности Staphylococcus aureus к гликопептидным антибиотикам. Первые сообщения о выделении штаммов этого микроорганизма со сниженной чувствительностью к ванкомицину появились лишь в 1998 г. Для подтверждения этого факта понадобились достаточно кропотливые и тонкие исследования. Однако, если изучить базы данных по чувствительности стафилококков к ванкомицину, накопленные в российских лабораториях, пользующихся как "ручными", так и автоматизированными методами исследований, то устойчивые штаммы можно обнаружить с частотой до 2-3% задолго до 1998 года. Естественно полностью исключить тот факт, что ванкомициноустойчивые стафилококки впервые были обнаружены в России, а не в Японии или США, нельзя. Однако принципиально важно, что в подавляющем большинстве случаев полученные результаты не привлекли внимания микробиологов и не послужили стимулом для проведения тщательных контрольных исследований. Можно взять на себя смелость и утверждать, что чаще всего такие находки являлись артефактами, получение которых следует объяснить методическими ошибками.

Кроме приведенного примера с гипердиагностикой резистентности микроорганизмов к антибиотикам, можно привести ряд примеров гиподиагностики. К наиболее распространенным ошибкам следует отнести неспособность выявлять устойчивость энтеробактерий к цефалоспоринам, связанную с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра.

Далее...