Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии

Кафедра терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва

В начало...

При нетяжелой ГП в отсутствие специфических факторов риска сегодня предпочтение отдается монотерапии цефалоспоринами II-III поколения. Очевидно архаичной представляется в данной ситуации рекомендация канадских экспертов по комбинированному применению цефазолина и гентамицина. При макроаспирации, а значит риске анаэробной инфекции, назначаются клиндамицин или "защищенные" беталактамы (ко-амоксиклав и др.); при подозрении на легионеллезную инфекцию - макролиды; при MRSA-инфекции - ванкомицин. А в случаях тяжелой пневмонии предпочтение отдается препаратам с подчеркнутой антисинегнойной активностью - антисинегнойные пенициллины (пиперациллин и др.), антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим и др.), имипенем/циластатин, ципрофлоксацин.

Особый интерес представляют французские стандарты антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), развившейся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Так, при "ранней" ВАП у пациентов, не получавших предшествующей антибактериальной терапии, с сопоставимой эффективностью используются "защищенные" беталактамы, цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон). В случаях "ранней, но предлеченной (антибиотиками)" ВАП, наряду с антисинегнойными цефалоспоринами (возможна их комбинация с аминогликозидами или ципрофлоксацином), карбапенемами, в настоящее время целесообразно назначение цефалоспоринов IV поколения (цефепим), антисинегнойная активность которых сопоставима с таковой цефтазидима. И, наконец, "поздняя предлеченная" ВАП требует комбинированного лечения - это аминогликозиды или ципрофлоксацин в сочетании с имипенем/циластатином и ванкомицином.

Общеизвестно, что антибиотики, оказывая селективное давление на микроорганизмы, способствуют отбору и распространению резистентных штаммов, которые аккумулируются на медицинском оборудовании. Возможно при этом, что использование методики циклического назначения антибиотиков в определенной степени снизит селекцию резистентных нозокомиальных патогенов. Первоначально этот подход был апробирован на аминогликозидах, а затем и на беталактамах. В 1995 году C. Sanders предложила использовать циклическую схему эмпирического назначения антибиотиков при грамотрицательной нозокомиальной инфекции: в течение двух месяцев своеобразным стандартом являются антисинегнойные пенициллины (с или без ингибиторов бета-лактамаз) с факультативным назначением аминогликозидов; следующие два месяца - карбапенемы (имипенем/циластатин) +/- аминогликозиды; и, наконец, следующие два месяца - цефалоспорины IV поколения (цефепим) +/- аминогликозиды. Важно при этом подчеркнуть, что подобная циклическая схема приемлема только для эмпирической терапии, поскольку очевидно, что выделение причинных микроорганизмов с определением их чувствительности будет диктовать вполне конкретную тактику антимикробной химиотерапии.

Хотя приведенные выше рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии ГП и являются в определенной степени условными, их отсутствие порождает весьма небезопасную разноречивость в подходах к лечению этого серьезного и нередко жизнеугрожающего заболевания. До настоящего времени в России отсутствуют единые национальные рекомендации, которые бы регламентировали рациональные подходы к антимикробной химиотерапии ГП. В известном смысле отсутствие подобного документа восполняет учебно-методическое пособие для врачей "Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых", подготовленное группой ведущих российских экспертов, входящих в состав Комиссии по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН [5].

Предваряя изложение данного пособия в части, касающейся антибактериальной терапии ГП, мне бы хотелось остановиться на одном моменте, отличающем настоящие национальные рекомендации от уже цитировавшихся зарубежных. Это отличие состоит в появлении в перечне антибиотиков выбора при лечении ГП наряду с антисинегнойными цефалоспоринами, карбапенемами и фторхинолонами, цефалоспоринов IV поколения. С теоретической точки зрения подобная модификация вполне логична и проистекает из следующих преимуществ цефалоспоринов IV поколения по сравнению с цефалоспоринами III поколения: более быстрая пенетрация через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий с созданием очень высоких концентраций в периплазматическом пространстве; существенно более низкая аффинность к бета-лактамазам, особенно первого класса; высокое сродство к эссенциальным пенициллинсвязывающим белкам.

Характеризуя возможные перспективы клинического применения цефалоспоринов IV поколения (цефепим и др.) при нозокомиальных инфекциях нижних дыхательных путей, следует особо подчеркнуть приоритеты антибактериальной активности препаратов этой группы: метициллиночувствительные стафилококки, стрептококки (включая большинство пенициллинорезистентных штаммов пневмококка), семейство Enterobacteriaceae, синегнойная палочка и ряд других грамотрицательных нозокомиальных патогенов. Однако очевидно, что объективно определить роль и место новых антибиотиков в лечении, в нашем случае, ГП могут только контролируемые исследования. Результаты ряда недавно завершившихся исследований по оценке клинической эффективности и безопасности цефалоспоринов IV поколения (цефепим и др.) в лечении нозокомиальных инфекций нижних дыхательных путей (главным образом, пневмонии) позволяют рассматривать эти антибиотики в ряду равноположенных с ингибитор-защищенными беталактамами широкого спектра действия, беталактамами с антисинегнойной активностью, карбапенемами и ципрофлоксацином [6].

Но вернемся к национальным рекомендациям. Согласно мнению российских экспертов всех больных с ГП целесообразно разделить на две группы (табл. 3).

Таблица 3. Антибактериальная терапия госпитальной пневмонии (Рекомендации Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ и РАМН, 1998)
Особенности заболевания	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Kомментарии
Пневмония, развившаяся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, и "ранняя" ВАП, возникшая у больных в ОИТ	S.pneumoniae Enterobacteriaceae H.influenzae Реже - Pseudomonas spp. S.aureus	Цефалоспорины III поколения для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон)	Фторхинолоны Антисинегнойные цефалоспорины III (цефтазидим) и IV (цефепим) поколения + аминогликозиды	Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты; желательно получение материала инвазивными методами - браш-биопсия "защищенной" щеткой, мини-БАЛ, с количественной оценкой результатов исследования; исследование гемокультуры
"Поздняя" ВАП, развившаяся у больных в ОИТ, и пневмония, возникшая у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска	Мультирезистентные штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp. Метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы S.aureus Enterococcus spp.	Kарбапенемы Антисинегнойные цефалоспорины III (цефтазидим) и IV (цефепим) поколения Антисинегнойные пенициллины (в т.ч. "защищенные") + аминогликозиды Азтреонам + аминогликозиды Фторхинолоны Гликопептиды (ванкомицин)		Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты; желательно получение материала инвазивными методами - браш-биопсия "защищенной" щеткой, мини-БАЛ, с количественной оценкой результатов исследования; исследование гемокультуры

Первая группа - ГП, развившаяся у пациентов в отделениях общего профиля, без факторов риска (т.е. без предшествующей антибактериальной терапии или профилактики) или "ранняя" ВАП.

Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этиологического диагноза, могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве приемлемой альтернативы следует рассматривать фторированные хинолоны. Если имеющиеся локальные сведения о эпидемиологии ГП указывают на высокую вероятность синегнойной инфекции, то целесообразно назначить комбинацию из антисинегнойных цефалоспоринов III (цефтазидим) или IV (цефепим) поколения с аминогликозидами. При этом следует учитывать факт крайне высокой устойчивости P.aeruginosa к гентамицину во многих регионах РФ.

Вторая группа - "Поздняя" ВАП в ОИТе или пневмония в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или профилактика).

Основным фактором, определяющим эмпирическую терапию ГП у данной категории пациентов, является высокая вероятность этиологической роли псевдомонад и других неферментирующих микроорганизмов. Однако прогнозирование этиологии и уровня антибиотикорезистентности возбудителя в какой-то степени возможно лишь на основании локальных данных о структуре госпитальных инфекций. Вот почему для этой категории пациентов приведены антибактериальные препараты и их комбинации, обеспечивающие максимально широкий спектр антимикробной активности, включая и P.aeruginosa. Выделить же препараты выбора, альтернативные или резерва в данной ситуации, очевидно, не представляется возможным.

Бесспорно, как и любые рекомендации такого уровня, претендующие на унификацию лечебных подходов, данное учебно-методическое пособие не свободно от контраргументов. Однако ценность настоящего документа состоит прежде всего в том, что в нашей стране сделан первый реальный шаг к созданию единых национальных рекомендаций по лечению больных ГП.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N11, стр. 44-48.

ЛИТЕРАТУРА

2. Mandell L.A., Campbell G.D. Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998; 113: Suppl: 188S-193S.

3. Mandell L.A., Marrie T.J., Niederman M.S. et al. Initial antimicrobial treatment of hospital-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993; 4: 317-321.

4. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.

5. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Уч-метод пос для врачей. М 1998; 28.

6. Beaucaire G. Clinical activity of cefepime in severe infections. Clin Microbiol Infect 1999; 5: 6-14.