Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии

Кемеровский кардиологический центр

В начало...

Обследованы 85 больных в возрасте от 16 до 72 лет с церебральной венозной дисциркуляцией, развившейся в результате венозного застоя в полости черепа, вследствие обструкции венозных синусов головного мозга, магистральных вен шеи и верхних отделов средостения. Контрольную группу составили 70 здоровых лиц. Всем обследуемым проводили магнитно-резонансную венографию брахиоцефальных вен и венозных синусов головного мозга и ультразвуковое дуплексное сканирование внутренних яремных вен с цветовым картированием кровотока. Описаны причины и магнитно-резонансная семиотика обструктивных поражений брахиоцефальных вен и церебральных венозных синусов. Определены критерии гемодинамической значимости обструкции брахиоцефальных вен при экстравазальной компрессии.

Традиционно приоритетное направление в ангионеврологии - изучение расстройств артериального кровообращения ЦНС. Что касается нарушений венозного кровообращения, то здесь статистический, клинический анализ и методы визуализации ограниченны и практические неврологи часто испытывают трудности в своевременной диагностике данной патологии.

Одной из форм нарушения мозгового кровообращения является дисциркуляторная венозная энцефалопатия, развивающаяся на фоне венозного застоя вследствие сдавления или закупорки магистральных вен на уровне шеи и верхних отделов средостения [2].

Для уточнения причин и степени нарушения венозного оттока на уровне шеи используют ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), селективную контрастную флебографию, сцинтиграфию и компьютерную томографию. Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки. УЗДС позволяет достоверно оценивать скорость кровотока, взаимоотношения сосудов с окружающими тканями, но имет ограничения, поскольку для исследования доступен сравнительно небольшой участок брахиоцефальных вен. Селективная контрастная флебография связана с определенным риском при введении контрастного вещества, часто неоправданным при данной патологии [2]. Сцинтиграфия не дает информации об окружающих вены структурах [5]. Стандартная компьютерная томография позволяет оценивать диаметр вен и их взаимоотношения с окружающими структурами только в поперечных срезах, но не отображает характеристик потока крови, а кроме того, сопровождается лучевой нагрузкой.

Развитие магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии [1, 4, 7-10] открывает новые возможности для получения мультипланарных изображений всего комплекса венозных синусов головного мозга, магистральных вен шеи и верхних отделов средостения.

Целью нашего исследования было изучение состояния венозного оттока из полости черепа и определение роли магнитно-резонансной венографии (МРВ) в диагностике нарушений венозного кровообращения. Обследовали 85 пациентов с венозной энцефалопатией в возрасте от 16 до 72 лет и 70 здоровых добровольцев (контрольная группа). Средний возраст обследованных составил 42 года.

У пациентов с клиническими признаками церебральной венозной дисциркуляции [2] ведущими жалобами были утренние головные боли, нарушения зрения, головокружение, бессонница. В неврологическом статусе выявлялась лишь рассеянная очаговая симптоматика. При реоэнцефалографии определялись признаки затруднения венозного оттока из полости черепа. При исследовании глазного дна отмечалось полнокровие и расширение вен. Проведение стандартной магнитно-резонансной томографии головного мозга не выявляло его органических изменений.

Причинами экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен (78 пациентов) явились объемные образования шеи - опухоли, кисты, увеличенные лимфатические узлы (у 21), гипертрофированные мышцы шеи при рефлекторно-мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза (у 33), высоко расположенная, дислоцированная дуга аорты (у 3 больных с аномалией развития и 18 пациентов пожилого возраста с длительным анамнезом атеросклероза и артериальной гипертонии), перелом ключицы со сдавлением органов средостения фрагментом кости (у 1), грубый послеоперационный рубец (у 1), флегмона шеи (у 1). Тромботическая обструкция церебральных венозных магистралей диагностирована у 7 пациентов: у 1 тромбоз верхнего сагиттального синуса, у 1 односторонний тромбоз поперечного и сигмовидного синусов, у 1 тромбоз обеих внутренних яремных, обеих безымянных и верхней полой вены, у 1 тромбоз левой и у 1 - правой внутренней яремной вены, у 2 тромбоз внутренней яремной и безымянной вен слева.

Всем больным была проведена МРВ брахиоцефальных вен и венозных синусов головного мозга (аппарат "Magnetom OPEN" фирмы "Siemens", напряженность магнитного поля 0,2 Т) с применением методики двухмерной времяпролетной ангиографии (2D TOF). Помимо этого, здоровым и больным была выполнена УЗДС внутренних яремных вен с цветовым картированием кровотока на ультразвуковом сканере "Sonos 2500" HP.

Обструкция брахиоцефальных вен вследствие экстравазальной компрессии

На полученных при магнитно-резонансной томографии мультипланарных изображениях визуализировались верхний сагиттальный, прямой, поперечные, сигмовидные и затылочный венозные синусы головного мозга (рис. 1), а также внутренние и наружные яремные вены с двух сторон, бифуркации внутренних яремных, подключичных и безымянных вен с двух сторон, обе безымянные вены, бифуркация безымянных вен, верхняя полая и позвоночные вены (рис. 2).

Рис. 1. Магнитно-резонансная венограмма венозных синусов мозга в норме (а - сагиттальная, б - фронтальная проекция).

Магнитно-резонансная семиотика обструкции брахиоцефальных вен во многом отлична от таковой обструкции артериального сосуда. Медленный кровоток, присасывающее действие грудной клетки, низкая пульсативность, эллипсоидная форма поперечного сечения вен обусловливают особенности венозной гемодинамики и визуализации венозного кровотока.

Рис. 2. Магнитно-резонансная венограмма брахиоцефальных вен в норме (фронтальная проекция).

В норме сигнал кровотока в крупных венах и венозных синусах головного мозга имеет равномерную интенсивность. Контуры потока естественно ограничены стенками сосудов, границы потока ровные и четкие. Правая внутренняя яремная вена несколько шире левой. Позвоночные вены или сплетения в горизонтальном положении тела могут плохо визуализироваться, вследствие того что отток из полости черепа в этом положении в норме осуществляется в основном по яремным венам [2]. В местах слияния двух вен наблюдаются участки снижения сигнала из-за артефакта турбулентности потока. На остальных участках вен сигнал однороден по интенсивности и постепенно несколько ослабевает в направлении верхней полой вены.

В случае выраженной хронической компрессии магистральной вены сигнал на коротком участке был снижен. Проксимальнее места компрессии, на протяжении вены также отмечено уменьшение диаметра и снижение яркости сигнала в сравнении с контралатеральной веной (рис. 3). В отличие от артериальной обструкции при длительной (хронической) экстравазальной компрессии брахиоцефальных вен не выявлено пре- или постстенотического расширения пораженной вены.

Рис. 3. Магнитно-резонансная венограмма при сдавлении левой внутренней яремной вены гипертрофированными нижними шейными мышцами (уровень сдавления показан стрелкой). Противоположная внутренняя яремная вена расширена.

Далее...